1例化脓性肌炎并全身多发性脓肿的抗感染用药分析

席骏钻

江苏如皋市人民医院，如皋226500

化脓性肌炎是发生于骨骼肌的细菌感染性疾病，该病可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血行播散引起，多发生于免疫低下患者，常见的发病部位是股四头肌、臀肌、肩部和上肢肌肉，约40%的病例可有多发性脓肿[1]。目前，对于化脓性肌炎缺乏大规模的临床调查研究，我国仅见零星病例报道，且以南方地区为主，治疗的关键为抗感染[2]。本文通过临床药师参与1例化脓性肌炎并全身多发性脓肿的临床诊疗过程，协助医师研析病情，讨论调整药物治疗方案，为临床合理用药提供保障。

1 临床资料

患者，男性，65岁，身高176 cm，体重70 kg，因“左下肢肿痛伴发热一周”于2017年9月5日入院。患者一周前无明显诱因下出现左下肢大腿肿胀，伴有跳痛感，自觉发热及全身不适，后疼痛逐渐加重并影响活动，拟“左下肢肿痛原因待查”收其诊疗。

患者既往有白细胞减少病史15年，一直未予重视。查体：T 37.0℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 119/79 mmHg，左大腿伸侧可触及14 cm×10 cm肿块，质地硬，表面皮肤不红，触痛阳性，皮温稍高，其余未见明显异常。血常规：白细胞计数9.2×109/L，中性粒细胞百分率86.9%，血红蛋白93 g·L-1↓，血小板计数94×109/L↓；左下肢包块彩超：皮下肌肉内脓肿可能性大。

诊断：（1）化脓性肌炎；（2）三系减少原因待查：①骨髓异常增生综合征？②急性髓系白血病？

2 抗感染治疗

入院第1天，予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h静滴，经验性抗感染，同时完善心脏彩超、血培养、胸腹部CT等。第2天，患者T 38.2℃，白细胞计数8.2×109/L，中性粒细胞百分率77.7%，C反应蛋白90.3 mg·L-1；心脏彩超未见瓣膜赘生物；胸腹部CT示：①右下肺软组织影，占位；②双肾周围渗出，右肾可疑占位。临床药师建议，停用哌拉西林/他唑巴坦，改用美罗培南1 g q8h+万古霉素500mg q6h静滴，医师采纳。第4天，万古霉素给药方案改为1 g q12h静滴。第5天，测得万古霉素血药谷浓度12.8 μg·mL-1。第7天，患者左大腿脓肿液化，行脓肿穿刺置管引流术，引流出灰黄色脓液约20 mL，作分泌物细菌培养。血培养及厌氧菌培养均为阴性。第8天，测得万古霉素血药谷浓度13.6μg·mL-1。第10天，患者左下肢肿块较前缩小，穿刺引流未抽出脓液；白细胞计数1.7×109/L↓， 中性粒细胞百分率44.4%，C反应蛋白38.4 mg·L-1；分泌物培养回报为停乳链球菌似马亚种，对万古霉素、头孢曲松、青霉素等均敏感。临床药师建议，根据药敏试验结果停用美罗培南，继续万古霉素抗感染满2周，医师采纳。第15天，患者左下肢脓肿明显消退，予拔除引流管；白细胞计数1.8×109/L↓，中性粒细胞百分率18.8%，C反应蛋白2.9 mg·L-1。复查胸腹部CT示：右肺软组织影、右肾软组织影较前缩小。临床药师建议，停用万古霉素，出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾片，巩固治疗满4周，医师采纳。

嘱患者至血液科就诊进一步明确三系减少原因，一个月后复查胸腹部CT。

3 分析与讨论

该患者三系减少（原因待查），免疫功能较差，哌拉西林/他唑巴坦能够覆盖绝大多数可能的致病菌，因此临床药师建议选用哌拉西林/他唑巴坦进行初始经验性治疗，并尽早行病原学培养以针对性指导抗生素选用，医师采纳。

化脓性肌炎多由菌血症导致，多达10%的热带病例和35%的温带病例血培养呈阳性，死亡率高达10%[3]。入院第2天，患者发热，胸腹部CT提示存在肺脓肿、肾脓肿，结合病史考虑细菌入血可能导致脓肿播散。脓毒症的抗感染治疗应采取“重拳猛击”策略，根据2014年版《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》，其抗感染应采用覆盖所有可能致病菌且能进入感染源组织、使之达到有效浓度的单药或多药联合治疗[4]。美罗培南联合万古霉素几乎能够覆盖所有可能的病原菌，且组织分布良好。临床药师建议，停用哌拉西林/他唑巴坦，改为美罗培南联合万古霉素抗感染，医师采纳，抗感染治疗方案调整后患者症状逐渐好转。尽管早期化脓性肌炎可采用内科抗感染治疗，但大多数患者就诊时已发展为2期或3期，此时需进行抗感染和外科引流术治疗。待患者左大腿脓肿液化后行穿刺引流，脓液作分泌物培养。病原学结果回报为停乳链球菌似马亚种，对万古霉素、头孢曲松、青霉素等敏感，符合化脓性肌炎常见革兰阳性菌感染的实况。根据病原学结果，临床药师建议停用美罗培南，考虑患者感染严重，继续万古霉素抗感染治疗，医师采纳。

化脓性肌炎抗感染的疗程应根据临床和影像学改善进行调整，通常为3~4周，对于广泛、多灶性或引流较差的患者，可能需要4~6周的疗程。万古霉素使用达2周后，患者体温正常，炎症指标恢复正常，左下肢脓肿明显消退，复查胸腹部CT示右肺软组织影、右肾软组织影较前明显缩小，表明感染得到有效控制。

目前，多项研究证明，重症感染采取抗菌药物降阶梯治疗策略，能降低细菌耐药性、提高患者治愈率、缩短住院时间、节省医疗费用[5]。结合患者感染控制情况及药敏试验结果，临床药师建议停用万古霉素，改用阿莫西林克拉维酸钾片口服降阶梯治疗，医师采纳。