TIVS治疗四肢早期血管损伤的研究进展

吴 欢综述 徐永清审校

（1.陆军军医大学研究生院，四川 重庆 400000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院，云南 昆明 650032）

随着交通业的发展进步和战争模式的转变，交通意外和枪弹伤等高能量创伤引起的血管损伤数量逐年增多，而其中有40%～70%属于四肢血管损伤[1]。Callcut[2]等发现，热缺血时间是决定早期血管损伤预后的主要影响因素。通常情况下，缺血安全期一般为4～6h，而骨骼肌从主干血管损伤至血液恢复流通的缺血耐受期不能超过6～8h[3]。倘若不能早期快速修复损伤血管、恢复患肢血液供应，短时间内就会产生休克，长时间则会引起肢体感染、坏死等不可逆性的功能损害，导致最终不得不选择截肢进行治疗。目前，由于基层医院缺乏显微外科人才以及平战时转运后送距离相对较远，不可避免地造成血管损伤后患侧肢体缺血时间延长。因此，如何在治疗黄金期内迅速恢复患肢血流供应，为二期手术创造有利条件，一直都是临床和科研工作者们亟待解决的难点，而血管临时桥接再通（temporary intravascular shunt，TIVS）技术作为一种损伤控制手术（damage control surgery，DCS），可在早期迅速控制出血，恢复伤员患肢血液灌注，防止肢体远端组织缺血坏死，有效提高保肢率和存活率，现综述如下。

一、四肢早期血管损伤

1.特点 ⑴钝性损伤因可能伴有其他并发症，早期血管损伤容易被漏诊；⑵隐匿性血管损伤，需要急诊或外科医生高度警惕；⑶早期血管损伤后可能间隔较长时间后才会表现出临床症状；⑷早期血管损伤亦可由低能量创伤引起；⑸早期血管损伤不能只关注创伤原发部位，可能在多部位发生。

2.分类与分型 ⑴分类：Sharif和Wyatt[4]发现四肢早期血管损伤的病因主要有直接损伤和间接损伤，其中直接损伤包括锐性损伤（枪弹伤等）和钝性损伤（交通意外、开放性骨折等），间接损伤包括冲击波损伤和医源性损伤（外科手术等医疗操作）。⑵分型：张英泽[5]等通过损伤血管的特点、分布走行和受累程度，结合AO骨折分型制定了人体血管早期损伤分型系统（CICA），现已得到广泛临床应用和学术交流。

3.诊断 ⑴咨询现病史。⑵观察有无以下指征[6]：患肢早期即可出现活动性出血或搏动性血肿，主干血管损伤严重时，肢体远端皮肤呈现苍白、皮温较健侧降低、神经感觉功能障碍、动脉搏动减弱或消失、局部明显肿胀和肌肉痛。⑶影像学检查：目前临床上主要包括多普勒超声、数字减影血管造影、CT和磁共振血管造影及近红外线光谱法[7]等，应根据主干血管损伤部位和病情严重程度选择相应辅助检查。

二、血管临时桥接再通技术（TIVS）

第一、二次世界大战期间，血管结扎一直都是治疗主干血管早期损伤的标准手术方案，而由于其较高的晚期截肢率，逐渐被外科医生所摒弃。随着DCS概念的提出，TIVS开始成为创伤外科领域在血管修复方面关注的热点。

1.TIVS的发展史

⑴20世纪初期：TIVS的初步发展

1915年，Tuffier[8]率先尝试采用具有石蜡混合物涂层的银管桥接并转流损伤动脉，他指出早期恢复患肢血液灌注至关重要。第一次世界大战期间，Tuffier管作为军事用途治疗少数动脉损伤的成功案例，最早由Makins[9]于1919年发表，相较于血管结扎，他认为早期急性血管损伤时适当选择TIVS技术，可在一定程度上降低战场截肢率。

⑵20世纪中期：TIVS的创新与改良

针对血栓形成等早期并发症，1940年，Murray[10]为提升TIVS抗凝效果，开创性地在玻璃管局部加入肝素进行血液转流，发现转流时间可延长至24h，增加了血管早期损伤后维持灌注的可能性，但是这项技术并没有取得当时国际社会的广泛重视。随后，Blakemore和Lord[11]发明了Vitallium管（一种由钴，铬和钼组成的轻质合金），并将其与Carrel缝合固定有效结合，用于股动脉损伤后临时血管再通，取得了较为理想的灌注效果，随即被美军在战场上推广使用。朝鲜战争期间，Spencer[12]通过研究发现269例四肢血管早期损伤患者中，晚期截肢率占13%。与第二次世界大战相比，截肢率的显著下降不仅归功于战场后送时间的缩短，更得益于TIVS技术在早期心血管手术的应用和发展。

⑶20世纪末21世纪初：TIVS的推广与普及

1971年，Eger[13]等首次在临床上详细报道了TIVS治疗锁骨下动脉和 动脉的技术方法和优势，而且在越南战争结束时，预先采用TIVS灌注的复杂血管损伤患者术后截肢率仅仅为8%。随着Rotondo[14]等在20世纪90年代提出“损伤控制”的概念和不断完善的医疗条件，此后20年间，TIVS作为一种损伤控制性手术，在治疗早期血管损伤方面的独特之处日益凸显[16,17,30]。

2.TIVS的原理

临床上对于处置开放性骨折伴血管损伤患者，传统的手术方式通常是先进行软组织清创和血管探查，待骨折断端复位固定满意后，再进行相应血管吻合修复。这种方案虽然可以避免在骨折固定前进行血管修复可能会对主干血管造成二次损伤，但对于病情严重患者就会延长患肢热缺血时间，加重肢体远端神经肌肉损伤，增加手术截肢和死亡风险。

TIVS是根据外科医生的临床经验，将创伤所致受损主干血管（包括动脉和静脉） 的近端和远端间，通过1条人工管道将其暂时性联通，简单固定后短时间内迅速控制出血，恢复患肢血液灌注，减少局部热缺血时间，为转运后送和二期手术争取宝贵治疗时间，有效降低截肢率和死亡率。

3.TIVS的适应症 主要包括⑴四肢Gustilo IIIC型开放性骨折；⑵伴有低体温、凝血功能障碍、严重代谢性酸中毒，无法耐受长时间手术；⑶多条主干血管损伤，肢体缺血时间接近安全期；⑷离体断肢再植；⑸严重多发伤伴血管损伤需进行DCS；⑹基层医院和战场前线缺乏一期显微外科技术；⑺血管损伤患者数量较多，但医疗资源有限。

三、TIVS治疗四肢早期血管损伤的研究与应用

目前，研究和临床上采用TIVS技术的转流管种类主要包括自制型和商品化型[15]，自制型转流管通常是根据受损主干血管的特点和临床外科医生的实践经验进行改进设计，常用的有导尿管[26]、输血器管[27]和胃管等；商品化型转流管起初被设计用于劲动脉内膜切除术，而现在则被广泛用于治疗严重血管损伤，一般包括Javid管[16]，Argyle管[17]及Pruitt-Inahara 管[18]等。

1.动物研究

Marinho[19]等通过猪髂外主干血管损伤模型发现，与血管结扎相比，TIVS可显著减少肢体缺血时间，保持血管周围骨骼肌生理活性。张建磊[20]等利用实验幼猪后肢完全离断模型证实，小口径血液导流管能够用于动物离断肢体的血管临时桥接，维持通血时间可达6～8h，有效通血时间长，在下一步四肢复杂血管损伤中有着较为广阔的临床应用前景。黄喜军[21]等利用新西兰大白兔右侧股动脉离断模型证实，TIVS可用于口径1.5～2.0mm的小血管转流，维持通血时间可达4h。

2.临床应用

Subramanian[22]等统计分析发现，66名采用TIVS治疗的血管损伤患者中血栓形成率为5%，截肢率为18%，总生存率为88%，TIVS维持通血时间平均为21±1.9h，最长可达71h。Inaba[23]等从2005年-2013年回顾性分析了201例需要TIVS治疗的血管损伤患者，统计发现分流管留置时间6h以内占61.4%，24h以内占86.5%，48h以内占95.9%，超过48h仅占4.1%。TIVS并发症主要包括血栓形成（5.6%） 和分流管脱落（1.4%），TIVS保肢率为96.3%，所有死亡病例均是由多器官衰竭引起，而非分流并发症。Oliver[24]等通过回顾性分析采用TIVS治疗的严重多发创伤患者，提出TIVS可以有效提高肢体血液灌流，为二期血管确定性修复手术创造良好条件，降低肢体不可逆性损害的发生，同时减轻患者经济负担。杨福周[25]等采用TIVS治疗30例GustiloⅢC型四肢开放性骨折伴血管损伤患者，证实TIVS可在最短时间内恢复肢体血运，减轻术后功能障碍，降低肢体截肢率和医疗负担。李福东[26]等采用导尿管术中临时转流救治股骨干骨折伴股动脉损伤患者12例，术后随访，全部患者术后足背动脉搏动有力，肢体皮温正常，术后2周内肢体肿胀完全消退。经多普勒超声证实血流量基本正常。10例患者下肢感觉、运动功能正常，2例坐骨神经损伤者有小腿感觉、运动障碍。所有患者均未出现肾功能衰竭及骨筋膜室综合征。周敦[27]等利用输血器管条急诊桥接9例股骨近端开放骨折合并股动脉损伤患者，术后随访发现所有患者无一例死亡及感染。7例远端肢体循环及功能良好，1例出现足下垂，后期行踝关节融合术，1例因缺血时间过长吻合后肾功能衰竭而被迫截肢。

四、前景与展望

TIVS技术的发展距今已有100多年的历史，无论是在平时院前急救，还是在战时火线抢救，其均可在短时间内快速止血，恢复血管受损肢体的血流灌注，为伤病员转运后送提供前提保障，在挽救生命的同时，也为二期Flow-through皮瓣修复血管和软组织损伤创造条件，从而达到提高保肢率和降低死亡率的目的。目前，许多学者开始尝试在其他领域应用TIVS。朱庆堂[28]等在肿瘤切除手术中采用TIVS重建肢体远端血供，未发生转流管松脱、大出血等相关并发症。1例因术后软组织坏死、感染，行肘上截肢术，其余5例均保肢成功,术后随访2～15月，受累肢体血供良好。Hanley[29]等在血管内动脉瘤手术中成功应用TIVS保持下肢血流灌注，将患肢热缺血时间缩短至14min，术后效果良好且无TIVS并发症发生。

笔者回顾以往文献发现，关于TIVS技术仍有部分问题存在争议或有待解决：

1.分流管留置时间具有不确定性

Inaba[23]等研究发现，TIVS管留置最长可达96h；而Ding[30,31]等通过动物血管损伤模型证实，随着分流管留置时间增加，血管内皮损伤程度也逐渐增大，并建议将TIVS管留置时间控制在9h内。

2.TIVS治疗同时是否需要全身抗凝

Dawson[32]等通过猪股动脉损伤模型实验，认为转流中血栓的形成主要是由于TIVS操作过程引起，而与是否需要进行全身抗凝没有直接关系。Granchi[33]等报道，在全身未采用抗凝治疗情况下，TIVS管通畅时间平均为645min，最长可达52h。Tanaka[34]等通过动物实验发现，经局部使用肝素后，TIVS血栓形成率可从70%降至22%。

3.分流管采用何种固定方式最为稳妥

常规固定方法通常是采用丝线结扎，这不仅要求普通医护人员需掌握一定的外科操作基础，而且容易导致分离器脱落。王鑫[35]等设计出一种拉索式血管分流装置，其固定的损伤血管在血管爆破压、抗拉生物力学方面均明显优于传统缝线固定，且经过短期培训很快就能掌握其技术要领。

4.如何提升TIVS灌注效果

一般来说，分流管长度越长，管径越细，管内流速越慢，血液在流动过程中遇到的阻力就越大，对远端肢体灌注效果越不理想。李宏辉[36]等尝试通过动力辅助血管转流术提高兔离断肢体血流灌注，取得较为满意的结果。但目前关于TIVS对肢体远端灌注效果的研究甚少，是今后重点突破方向。