一例家族性地中海热治疗体会

2019-12-09 00:00李艳芳
云南医药 2019年1期
关键词:炎症性特发性肿痛

李艳芳,赵 波

(昆明市儿童医院 肾内科,云南 昆明 650228)

病 例 患儿,女,年龄2岁8月(出生日期:2013年10月15日)。2015年9月出现反复发热,热峰39.0℃~39.5℃,热型不详,伴四肢关节肿痛,病初右肘关节肿痛为主,随后出现双膝、双踝、双腕关节肿痛,在当地医院治疗,诊断为“幼年特发性关节炎”,予“泼尼松10mgbid、阿司匹林肠溶片280mg q8h”治疗6月余,仍有反复发热,症状缓解不明显,于2016年7月12日至我科就诊。

既往史:患儿入院前1年于当地医院诊断“β地中海贫血”,基因检查结果示“β-17M突变杂合子”,曾输血治疗3次。

入院查体:T:36.7℃HR:102次/min;R:23次/min;BP:98/54mmHg;体重12.5kg;疼痛评分:3分。一般情况欠佳,神志清,反应可,精神可,营养发育可,柯兴貌,面部见散在斑丘疹,无青紫,浅表淋巴结无肿大。双膝肿胀,浮髌试验(-),双手背、双足肿胀,皮肤皲裂,双腕前屈、背伸受限,双手十指掌指关节及指间关节红肿、压痛,活动受限。

2016年7月12日患儿收入我科后,先后予以辅助检查:胸椎、腰骶椎正侧位片:未见骨质明显异常;凝血筛选试验II,纤维蛋白原5.91g/L↑;血细胞分析:PLT700.00×109/L,WBC29.57×109/L↑,NC59.60%,PCT0.29ng/mL,hs-CRP 132.73mg/L↑,Hb110.00g/L;血 HP(-);非典型病原体(-);风湿全套:ANA 1∶320,RF134IU/L,CCP260.4RU/mL↑,ASO 669IU/mL↑;免疫全套:IgA 1.68g/L↑,IgG 17.97g/L↑,IgM1.73g/L↑,HLA-B27(-),IL-6 360.3pg/mL↑;铁蛋白3339μg/L↑;乙肝两对半:HBsAb(+);HCV,TP,HIV,CMV抗体(-);骨标志物:PTH 0.70pmol/L;肝肾功能、血脂、凝血功能、淋巴细胞亚群、骨髓涂片均正常,T-spot(-);心电图:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞;关节超声:双侧髋关节滑膜增厚声像图,双侧髌上囊积液声像图(透声差);骨髓细胞学检查:增生活跃骨髓象,粒红巨三系增生,细胞形态未见明显异常;TNF-α 15.3pg/ml;MRI踝关节:见滑膜增厚,骨质与软组织水肿、关节腔积液等。初步诊断:全身型幼年特发性关节炎(sJIA)。先后住院予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗1次(3d),托珠单抗治疗6次,院外口服甲氨蝶呤片、叶酸片、泼尼松5~12.5mg清晨顿服、布洛芬片等治疗,治疗期间患儿间断发热,关节肿痛减轻,曾出现一过性红色充血性疹、口腔溃疡。治疗期间,定期复查WBC,CRP,IL-6,铁蛋白。2017年8月14日,患儿托珠单抗治疗欠佳,调整为易赛普治疗,1次/周,皮下注射。经治疗,患儿发热、关节不适频率降低,炎症指标较前改善。2017年6月完善基因检查,分析到MEFV基因有2个纯合突变,分别为c.1521C>T导致氨基酸改变splicing,c.442G>C导致氨基酸改变p.E148Q。最终诊断:家族性地中海热(FMF)。

讨 论 自身炎症性疾病(AIDs) 是一组以不定期反复发作的发热、急性关节炎、全身慢性炎症反应为共同特点的基因相关性疾病,包括单基因遗传性AIDs和多基因遗传性AIDs 2种类型,其中前者以FMF最为常见,后者以JIA最为常见,二者临床症状与体征存在诸多相似和重叠,因此,临床诊断鉴别2种疾病较为困难[1]。

本例患儿有发热及节炎症性表现,曾出现一过性红色充血性疹,临床表现与幼年特发性关节炎(JIA)相似,经炎症指标、风湿全套、免疫全套、血生化等检查,初步诊断幼年特发性关节炎。予以患儿泼尼松治疗6月余,仍有反复发热,症状缓解不明显,提示常规治疗效果欠佳。有研究显示,JIA患者MEFV基因变异率较正常人群高,两者间可能存在相关性[2],亦有FMF合并JIA的报道[3]。对此,对于初诊JIA而予以糖皮质激素治疗欠佳者,应考虑FMF可能。

阳性家族史对于FMF诊断具有重要的提示作用,但由于本病在我国罕见,属散发病例,因此实际临床意义不大。目前,临床诊断FMF普遍采用Tel Hashomer标准,但此法对小儿特异度较低,特别是对于家族史阴性、无典型发热表现的患儿,可见临床诊断FMF较为困难。近年,遗传学研究证实FMF与突变基因存在关联,基因检查也由此成为诊断FMF的重要方法,本例误诊JIA即通过遗传分析,证实患儿携带分别来自父母的2个突变基因,从而获得明确诊断。但也有研究表明,只有约75%的患儿存在这种基因突变,因此,对于FMF没有基因突变的病人,诊断依据临床判断[4]。秋水仙碱是临床治疗本病有效的药物,研究指出正确使用综合有效率达90%,不仅能有效减少症状发作,且能降低淀粉样病变风险。目前,对于临床和实验室检查高度怀疑FMF的患儿可予以秋水仙素治疗,疗程6月,此法兼具诊断与治疗的作用,患儿用药后症状减轻、发作次数减少或持续时间缩短或,则基本可以判定FMF。

到目前为止,我国确诊FMF病例数较少,对于国内小儿FMF发病情况、临床表表型、基因型等都有待深入研究。通过本例患儿FMF的临床诊治,本人体会到FMF与JIA作为2种自身炎症性疾病在共同特点方面的相似与重叠,在很大程度上增添了诊断的困难性,但患儿从我院初步诊断JIA至基因检查最终诊断FMF,时隔1年之久,期间患儿症状反复发作,疗效不显著,根据相关建议,患儿发作3次以上或常规激素治疗无效时,可考虑该病,由此可见,我们对于有自身炎症性疾病临床症状的患儿的FMF诊断容易忽视,导致确诊较晚,使临床治疗走了不少弯路,提示我们对于有此类症状的患儿,应警惕FMF可能性,采用基因检查、秋水仙碱治疗评估等方法明确诊断,以早期明确诊断,更好的指导临床治疗。

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