巨大左心室患者行心脏瓣膜置换术的麻醉处理体会

王 鹤，王文法

（楚雄州人民医院新区 麻醉科，云南 楚雄 675000）

合并巨大左心室的心脏瓣膜病在临床上被称为重症心脏瓣膜病，因接受手术治疗时通常已发生左心功能不全甚至左心衰，使其围手术期死亡率高达11.1%～25%[1]。故麻醉处理较困难、麻醉风险较大，对麻醉医生的临床处理水平要求较高，使麻醉医生面临较大挑战。本文选取我院近两年收治的38例巨大左心室心脏瓣膜病行心瓣膜置换术的患者作为研究对象，分析手术麻醉期的处理要点，为此类患者的临床麻醉处理提供一定参考，现报告如下。

资料和方法 一、一般资料 选取2016年3月-2018年3月间在我院接受体外循环下（CPB）心脏瓣膜置换术合并巨大左心室且冠状动脉无明显病变的患者38例，其中，男36例，女2例；年龄29～68岁，平均（53±6） 岁；病程2月～23年，平均（19±3.1） 年；风湿性心脏病32例、先天性心脏病4例、退行性心脏瓣膜病1例、马凡综合征1例；病变均为瓣膜关闭不全，其中单纯主动脉瓣关闭不全（AI）12例、单纯二尖瓣关闭全（MI）2例、AI+MI 1例、主动脉窦部及升主动脉瘤合并AI 23例。全部患者术前均行经胸超声心动图检查后确诊为巨大左心室，包括，左心室舒张末内经（即LVEDD）70～79mm 30例、80～90mm 6例、≥90mm 2例，最大97mm。左心室射血分数（即LVEF） ≤35%13例、36%～48%25例；心功能Ⅱ级16例、Ⅱ-Ⅲ级19例、Ⅲ级3例；合并房颤心律17例、室性早搏3例、高血压31例、糖尿病6例、肝功能不全1例、肾功能不全3例。

巨大左心室的诊断标准[1]：即达到LVEDD≥70mm就可诊断为巨大左心室，若LVEDD≥80mm则为高危巨大左心室患者。

二、方法 1.麻醉实施及CPB处理 所有患者均为择期手术。入室常规监测无创生命征并开放右上肢浅静脉后持续泵注右美托咪定，同时2L/min流量吸氧。若左心室舒张末内径≥80mm和/或LVEF≤30%、心功能Ⅲ级及以上患者，则同时持续泵注多巴酚丁胺（3～5）μg·kg-1·min-1，直至CPB开始后停药。待患者进入镇静状态后，开始行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管测压。均采用舒芬太尼（1～2）μg/kg、顺式阿曲库铵（0.15～0.2）mg/kg、依托咪酯（0.1～0.3）mg/kg进行麻醉诱导，诱导时若血流动力学不平稳，适当扩容、调整体位并同时给予相应的心血管活性药物来维持诱导期血流动学平稳，待麻醉深度足够抑制气管插管应激反应后方行插管。气管插管后行机械通气，呼吸频率10～12bpm，潮气量（6～8）mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压32～36mmHg。静脉泵注（4～8）mg·kg-1·h-1丙泊酚，（0.1～0.15）mg·kg-1·h-1顺式阿曲库铵，1μg·kg-1·h-1舒芬太尼维持麻醉，并根据手术刺激及血流动力学监测结果，间断吸入七氟烷或使用相应心血管活性药物以维持生命征平稳。常规联合应用氨甲环酸及乌司他丁行血液保护。

切皮时静注肝素3mg/kg，使活化全血凝固时间（ACT）＞480s方开始CPB转流。主动脉阻断后即刻采用高钾含血冷停搏液顺行灌停心脏且每隔20～30min灌注1次并适当增加灌注量、心脏表面冰屑降温等措施进行心肌保护。CPB采取中度血液稀释、灌注流量（60～70）mL·kg-1·min-1，平均动脉压60～80mmHg，转流期间鼻咽温度27℃～30℃，维持动脉血pH值在7.35～7.45。主动脉开放心脏复跳后，持续泵注多巴酚丁胺（3～8）μg·kg-1·min-1，硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1辅助左心功能，若多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1仍不能维持左心功能，则更换为肾上腺素，用量（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1，若心肌收缩力仍欠佳，则联合使用 （0.375～0.75） μg·kg-1·min-1的米力农，视患者心功能及外周血管阻力情况调整血管活性药物的具体用量。同时维持电解质及酸碱平衡，维持血钾水平在（4.5～5.0） mmoL/L，体外循环中补充镁2.5g。停机前，若自主心率无法达目标心率，则安置心脏表面起搏器。达CPB停机标准后使用1∶1鱼精蛋白中和肝素后停机。

2.手术实施 手术均在全身麻醉中度低温CPB下进行。手术操作尽量轻柔、准确、快速，并保证有效的左心引流来降低左室前负荷，尽量减少升主动脉阻断时间，避免过度牵拉、按压心脏等心肌保护措施，争取主动脉开放后心脏自动复跳。在积极处理电解质和复温后，若心脏不能自动复跳，则给予抗心律失常处理及心内除颤。

四、统计学分析 应用SPSS18.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料以（±s） 表示，用t检验进行统计处理。

结 果 一、麻醉处理情况 麻醉诱导前有11 例 （28.9%） 辅助 （3～5） μg·kg-1·min-1多巴酚丁胺。麻醉诱导期间有26例（68.4%）需要辅助小剂量3～6mg麻黄碱1～2次、有16例（42.1%）需要辅助山莨菪碱2～5mg1次，有9例（23.7%）同时需要辅助麻黄碱和山莨菪碱。各有1例（2.6%）分别需要辅助西地兰0.2～0.4mg和艾司洛尔10～20mg。通过处理，全部患者均平稳渡过麻醉诱导期且麻醉药用量并无明显减少。全部患者的麻醉诱导时间均≥8min。

二、体外循环处理情况 主动脉阻断后，所有患者均能顺行灌停心脏。主动脉开放后，31例（81.6%） 患者心脏自动复跳，其余7（18.4%） 例因高血钾或复温不到位而出现室颤，经过降钾处理及进一步复温后，有3例自动复跳，有4例心内除颤（能量15～20J） 1～2次后复跳。CPB转流时间78～239min，平均（118±36） min；主动脉阻断时间43～139min，平均（79±46） min。

三、心脏复跳后处理情况 心脏复跳后，全部患者均常规泵注多巴酚丁胺（3～8） μg·kg-1·min-1、硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1辅助心功能。但有9例（23.7%） 在多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1后心肌收缩力仍差，更换成（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1肾上腺素；但其中 2 例（5.3%） 在肾上腺素＞0.1μg·kg-1·min-1后心肌收缩力仍欠佳，则联合使用了（0.375～0.75） μg·kg-1·min-1米力农后心功能好转。除8例（21%） 安置心脏表面起搏器外，其余患者的自主心率均达目标心率。全部患者复温达目标体温、电解质及酸碱能维持平衡、血钾水平维持在（4.5～5.0）mmol/L后均顺利停机。

四、手术处理情况 单纯主动脉瓣置换术（AVR） 12例、二尖瓣置换术（MVR） 2例，AVR+MVR1例，同期行Bentall手术23例，4例60岁以上患者使用生物瓣，其余均使用机械瓣。全部患者安全渡过手术期并顺利转至重症监护病房进一步治疗。

讨 论 较之一般心脏瓣膜病，巨大左心室心脏瓣膜病患者对麻醉的耐受力下降，在麻醉诱导期可能发生严重心律失常、低心排量、心脏骤停等意外，故对麻醉处理提出了更高要求。而麻醉处理的关键是在围手术期尽量保护各种代偿机制，以维持有效的心输出量[2]。

一、麻醉前规范的内科治疗及最佳手术时机的确定 充分的术前准备可降低此类患者围手术期各种风险的发生率，并争取在左心功能明显恶化前尽早手术[3]。本组患者术前均予以强心、利尿、扩血管，营养心肌等治疗来增加心脏储备，同时纠正内环境紊乱。在应用利尿剂和摄入不足的情况下，需特别警惕低钾血症[4]。高度重视对相关基础疾病如慢性呼吸系统疾病、糖尿病、高血压病、肝肾功能不全、心律失常等的处理，对降低围手术期病死率有重要意义。经前述处理后，视患者左心功能和全身情况的改善程度，尽快择期手术。本组患者除8例术前准备时间为2周外，其余均准备至少3周，有3例术前准备长达6周。但若在麻醉前准备期间，病情无明显改善甚至呈进行性加重，则应尽快限期手术。

二、平稳渡过麻醉诱导期 鉴于此类患者左心功能及全身状况均不佳，故麻醉诱导的目标是务必充分调动机体的各种代偿机制来维护血流动力学，麻醉诱导力求平稳，合理应用血管活性药物，使患者保持平稳的心率、血压，这样可以明显减少巨大左心室患者出现恶性心律失常甚至转流前的心脏骤停，使之平稳渡过诱导期。本组麻醉诱导时CPB机均处于备用状态，且要求外科医生必须全部到位。本组有11例高危巨大左心室、左心功能不全的患者在麻醉诱导前已辅助多巴酚丁胺后方行麻醉诱导。麻醉诱导给药时务必谨慎，若用药量过大、速度过快可发生严重低血压、心律失常或急性肺水肿。常采取小剂量、多次叠加、缓慢的给药方法，一旦出现血压下降，立即短暂快速补充胶体液，同时根据不同瓣膜病的病生特点及当时的血流动力学或有无快速心室率房颤等情况给予相应血管活性药物来维持血流动力学平稳。本组通过前述处理后全部平稳渡过麻醉诱导期。

三、体外循环及手术操作时的心肌保护 行之有效的术中心肌保护是巨大左心室瓣膜置换手术成功与否的最关键因素[5]。本组患者CPB均采用高钾低温冷血心肌保护液间断灌注心脏，使用主动脉根部顺行灌注、或冠状动脉窦直视灌注的方法，并使左右冠状动脉灌注确切有效，且应考虑心脏增大的程度，要相应增加灌注量。在灌停前避免室颤的发生。同时，心脏外科医生对心肌保护应有全面的认识和理解，不但重视术前心肌功能储备，手术操作应尽量轻柔、准确、快速，并保证有效的左心引流来降低左室前负荷，尽量减少升主动脉阻断时间，避免过度牵拉、按压心脏、尽量减小或避免心室切口等心肌保护措施。本组严格遵循此心肌保护措施后，有81.6%的患者在主动脉开放后心脏自动复跳，说明CPB中的心肌保护措施到位。

对于主动脉开放后心脏复苏时出现持续室颤者，首先需明确是否因高钾血症、复温不到位、低镁血症等导致，并经及时处理后再行心内除颤。对于反复除颤不能复跳者，应注意排除冠状动脉气体栓塞，必要时重新阻断灌注心脏则有助于心脏复苏。本组在主动脉开放后心脏未能自动复跳的患者均因高血钾或复温不到位导致，经相应处理后均顺利复跳，无一例需要反复除颤的患者，这也反应了CPB中的心肌保护是完善的。

四、左心功能的支持 此类患者在瓣膜置换术后最常见的并发症是低心排综合征[6,7]。低心排综合征一般可通过尽早积极采取合理应用心血管活性药物支持左心功能来改善。心血管活性药物的选择可依患者情况、麻醉医师的用药习惯和科室条件等进行选择。本组在心脏复跳后均先应用多巴酚丁胺支持左心功能，且有76.3%的患者能较好维持左心功能。故认为多巴酚丁胺可以作为此类患者支持左心功能的一线用药。但本组有23.7%的患者在多巴酚丁胺用量达最大剂量后左心收缩力仍差，但通过及时换用肾上腺素和进一步联合应用米力农后左心收缩力得到明显改善。故说明左心功能的支持应及时、并密切观察其对心血管活性药物的反应，反应不佳应及时更换药物或联合用药，确认心功能有好转并稳定后方能逐步缓慢结束CPB。除了合理应用心血管活性药物外，适当补充血制品维持满意的前后负荷及尿量、及时纠正电解质及酸碱平衡尤其是维持正常血钾水平在（4.5～5.0）mmol/L并及时补充镁离子等措施对巨大左心室患者左心功能的支持也尤为重要。