严重多发伤气管破裂漏诊致术后广泛皮下气肿一例

杨海秦

（开远市人民解放军第五十九中心医院 麻醉科，云南 开远 661600）

病 例 患者，男性，年龄25岁，身高172cm，体重74kg，ASA分级N级。因“胸、腹部刀刺伤伴出血4h余”入院，查体体温未测出，脉博 140次 /min，呼吸 24次 /min，血压100/40mmHg，浅昏迷，左侧锁骨中段上方1cm处见一长约2cm伤口，左胸壁第7肋间见一长约2cm伤口，左背部腋后线肩胛下方见一长约3cm伤口，内有鲜血及气体溢出，左侧胸壁伤口、左侧背部伤口，探查已进入胸腔，左肺呼吸音弱。左侧肋缘下方可见长约2.5cm伤口，内有暗红色液体流出。右腹部脐水平处可见一长约4cm伤口，肠管外露，内有暗红色液体流出。全腹压痛，伴反跳痛，肌紧张。叩诊肝浊音界上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性。肠鸣音消失，未闻及。CT提示：双肺创伤性湿肺，左侧胸腔少量积液；左侧气胸；纵隔及胸背部皮下气肿；椎管积气；食管胸段异常改变，食管破裂？右下腹壁疝；右肾周、腰大肌血肿。腹水。给抗休克同时急诊全麻下行左侧开胸探查术、胸廓畸形矫正术、肺修补术，胸壁外伤扩创术、胸闭式引流术、胃肠穿孔修补术+胃造瘘术+横结肠造瘘术。术程顺利，麻醉满意，手术约6.5h。术中诊断：1、左肺贯通伤；2、血气胸；3、小肠多处破裂伤；4、横结肠破裂伤；5、胃破裂伤；6、失血性休克；7、后腹膜血肿；8、胸背部皮下气肿。术后因患者呼吸肌力差，全身感染重，给呼吸机辅助呼吸带气管导管回ICU。

术后4h出现血氧饱和度下降至70%，心率增快至 170次 /min，查血气分析提示：pH7.03，PCO269mmHg，PO235mmHg，Lac6.4mmoL/L，HCO318.2mmol/L，BE(B)-13.1mmol/L，意识已恢复。查体：头颈部、躯干、阴囊可触及广泛皮下气肿，腹腔引流管内有气体出；胸部DR检查提示：双侧气胸（右侧压缩约70%，左侧压缩约20%），双肺呼吸音粗糙，无明显干湿 音。全院会诊后开放左侧锁骨上方伤口缝线，可见大量气体逸出，给纯氧后血氧饱和度无改善，再次探查此处伤口未进入胸腔，伤口内窦道斜行指向颈部。将气管插管深度加深后，血氧饱和度逐渐上升至85%以上，左锁骨上方伤口逸出气体明显减少。分析存在气管破裂，术中气管导管深度超过了裂口位置，无明显漏气，术后导管移位外移，逸气突显。逐行气管切开口术，见气管暴露处为气管裂口约1cm，取出气管插管，于气管裂口内置入一次性使用气管切开插管（8#）并固定，连接呼吸机，模式为A/C模式，听诊肺部通气顺畅。术后第3d，呼吸机模式改为SPONT模式，血气分析各指标正常，纵隔及双侧胸壁广泛性皮下气肿较前大部分吸收，给予脱呼吸机，住院35d好转出院。

讨 论 多发伤是指同时发生的机体多处损伤，具有伤情危重、应激性反应强烈、伤情进展快、合并症与继发损伤多以及临床死亡率高等特点[1-3]。目前多发伤已经成为威胁我国居民生命安全的五大病因[4]。临床上多发伤漏诊率达2%-40%，漏诊可发生于多发伤救治的各个环节，包括急诊科、手术室、ICU甚至外科病房[5]。

在开放伤中，根据伤道类型分为贯通伤（有入口又有出口者）和盲管伤（只有入口没有出口者）[6]。贯通伤依据入出口部位好推理预测易伤及组织器官，而盲管伤口只有入口无出口则易漏诊深部及距伤口较远部位所伤器官组织。此病例锁骨上刺伤为盲管伤，为斜形刺向颈部，从表面伤口易误认为刺入刀伤会伤及肺，易误导遗漏气管探查。胸部皮下组织有气积存在时，谓之皮下气肿，胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向头部，腹部或其它部位的皮下蔓延[7]。而此患者为多发伤，有左肺贯通伤，血气胸，入院所见皮下气肿被误认为单纯肺破裂所致。术中探查胸骨上伤口时未见明显逸气为全麻下气管插管深度超过了气管破裂处，掩盖了气管逸气症状。术后回ICU导管轻微外移后气管破裂处逸气突显，且呼吸机正压通气，导致广泛皮下气肿，PO2mmHg，PO270%，心率增快至170次/min。该患者入院时已有致命性三联征：低体温、凝血功能障碍和酸中毒，如术后气管破裂不能及时发现及时处理，严重低氧血症，后果极为严重。

综上所述，多发伤受伤部位多，伤情复杂，明显外伤和隐蔽性外伤同时存在，且大多数伤员不能述说伤情，易造成漏诊。所以手术医生探查伤情时应认真仔细，勿遗漏一切有挫伤可能的组织器官。同时，也引人思考外科医生有必要对交叉学科知识有一定了解，外科医生知道全麻气管导管是插在气管里，但不知道具体深度是到了气管中段（声门下5cm处），气管上段的破裂口有可能被导管封住，特别是如破裂口刚好在气管套囊位置，套囊充气后可以把破口封堵的毫无漏气。此病例如能考虑到是否会伤及气管，有可能气管插管后掩盖伤情，做进一步的细致探查，应能发现气管破裂。临床医生只有具备这种思维模式才能避免不良后果发生。