慢性化脓性中耳炎个性化鼓室成形术临床分析

汤建强

（河南省三门峡市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，河南三门峡472000）

慢性化脓性中耳炎是临床常见慢性化脓性炎症之一，临床主要表现为耳内间断性流脓、听力下降、鼓膜穿孔等，严重时可诱发颅内、外并发症，对生活质量造成一定影响［1］。目前，慢性化脓性中耳炎主要有保守治疗及手术治疗，其中保守治疗虽能消除炎症，但治疗复发率较高，故手术为临床主要根治手段［2］。耳部结构相对复杂，临床治疗手术方式多样，随着近年医学技术不断进步，患者个性化选择手术已成为可能。基于此，本研究对慢性化脓性中耳炎个性化鼓室成形术进行研究，并对手术效果及生存质量进行观察，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014 年3 月至2017 年3 月实施鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎患者92 例（92 耳），并根据患者意愿选择手术方式，依次分为A 组（单纯鼓室成形Ⅰ型术）22 例，B 组（完桥式乳突切开+鼓室成形Ⅰ型术）18 例，C 组（放式乳突切开+鼓室成形Ⅱ型术）52 例。A 组男14例，女8 例；年龄20～58 岁，平均（42.32±7.14）岁；病程0.5～28 年，平均（17.84±5.22）年；听力检查结果：传导性耳聋13 例，感音神经耳聋1 例，混合型耳聋8 例。B 组男10 例，女8 例；年龄20～55 岁，平均（39.98±7.82）岁；病程0.5～28 年，平均（17.79±5.37）年；听力检查结果：传导性耳聋11 例，感音神经耳聋0 例，混合型耳聋7 例。C 组男37 例，女15 例；年龄20～57 岁，平均（40.36±7.55） 岁； 病程 0.5～28 年， 平均（17.65±5.32）年；听力检查结果：传导性耳聋30 例，感音神经耳聋3 例，混合型耳聋19 例。3 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者知晓且自愿参与本次研究。

纳入标准：①均参照《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）解读》［3］进行中耳炎诊断及手术分型；②均无手术相关禁忌证，可正常实施手术；③经临床诊断（耳镜检查、纯音测听、耳流脓等）、影像学诊断（颞骨CT、头颅MRI 等）及术后病理学诊断确诊为慢性化脓性中耳炎；④均为本市常驻人口，术后9 个月内无出行计划；⑤术后实施为期9 个月随访，且病例及随访资料完整；⑥患者及家属均知情，并自愿参与本项研究。

排除标准：①诊断为结核性中耳炎、耳癌等；②随访依从性较差，无法正常完成术后随访；③合并有严重心、肝、肾功能不全，造血及凝血系统障碍；④有痴呆病史、精神病史等；⑤存在认知功能障碍及智力障碍，无法配合完成量表及调查问卷。

1.2 方法

所有研究对象均根据术前诊断结果依次实施对应手术，包括：单纯鼓室成形Ⅰ型术、完桥式乳突切开+鼓室成形Ⅰ型术、放式乳突切开+鼓室成形Ⅱ型术。

1.2.1 单纯鼓室成形Ⅱ型术 根据患者情况实施全身或局部麻醉，并参照术前检查鼓膜穿孔部位、大小及外耳道形态实施耳内或耳后切口。①耳内切口：切开皮下组织后实施钝性分离，并将距鼓环约1 cm 处的外耳道后壁皮肤经环形切口切开，再将耳道皮肤及鼓膜掀起；②耳后切口：将皮肤及皮下切口钝性分离，切开并牵拉中段外耳道皮肤，并将后壁中内段皮肤分离至鼓环处，根据患者情况适当使用电钻磨削骨性外后壁内段。切口做好后对鼓膜穿孔缘纤维环实施分离，并将移植创面制于其内，鼓室内则采用明胶海绵和碘仿纱条进行填塞，在鼓膜残边内侧植入颞肌筋膜，使用少量明胶海绵颗粒填压外侧，再对外耳道使用红霉素眼膏纱条填塞。

1.2.2 完桥式乳突切开+鼓室成形Ⅰ型术 全身麻醉，实施耳后切口，充分暴露上鼓室外侧及乳突骨区，开放上鼓室级乳突，彻底清除病变组织，保留1.0～1.4 mm 低位骨桥，探查并清理骨链及中下鼓室，尽可能保持骨峡畅通。使用明胶海绵和碘仿纱条填塞鼓室，鼓膜使用颞肌筋膜修复，术腔使用红霉素眼膏纱条和明胶海绵填塞。

1.2.3 放式乳突切开+鼓室成形Ⅱ型术 全身麻醉，实施耳后切口，充分暴露乳突骨区后磨除乳突区骨质，并对磨除骨粉进行收集备用，开放上鼓室级乳突，彻底清除病变组织。将外耳道后壁磨低后断开“骨桥”，取出锤骨和砧骨及周围组织，保留部分或完整镫骨头，保证镫骨底板有一定活动度，并将鼓膜移植床置于鼓环区域。对上鼓室及附近乳突腔使用预留骨粉填充，明胶海绵和碘仿纱条填塞至鼓室内，并选择合适部位植入颞肌筋膜，进而重建鼓膜，移植鼓膜及镫骨间钛合金部分使用听骨赝复物（partial ossicular replacement prosthesis,PORP），周围固定填压物为明胶海绵，术腔使用红霉素眼膏纱条和明胶海绵填塞。

1.3 观察指标

所有患者均于术后实施为期1 年随访（截止至2018 年3 月），随访频次：出院后首月，门诊随访1、2 次/周；次月则根据患者情况安排随访，每次门诊随访间隔2 周～1 个月不等。随访内容：清理患者术腔，并探查恢复情况。

观察患者术后3 个月干耳发生率及发生时间，术后1 年移植鼓膜愈合率（参照美国耳鼻喉头颈外科学会指南拟定［4］）、并发症（耳鸣、眩晕、味觉变化、感音神经性耳聋）发生情况，并在术前及术后末次随访时，向患者发放中文版慢性耳病调查量表（Chinese version of the Chronic Ear Survey,CCES）［5］，该量表分为：活动限制、症状、医疗资源占用、心理健康4 个部分，分数越高生存质量越好。

1.4 统计学方法

本文所有数据均采取双人不交流录入Excel 表格，采取统计学软件SPSS 17.0 进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐时，两组间采取t检验分析，多组间比较采取重复测量方差分析；计数资料采取百分比（%）表示，无序分类资料采用χ2检验。所有检测均为双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者术后随访干耳率及干耳时间比较

术后3 个月，3 组患者干耳率相当，比较差异无统计学意义（P＞0.05），干耳时间由低到高依次为B 组、C 组、A 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中B 组干耳时间低于A 组、C 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），A 组、C 组干耳时间相当，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3 组术后随访干耳率及干耳时间比较

2.2 3 组患者术后随访移植鼓膜愈合率、并发症发生率比较

术后1 年，3 组移植鼓膜愈合率、并发症发生率相当，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3 组术后随访移植鼓膜愈合率、并发症发生率比较

2.3 3 组患者术前及术后CCES 量表评分比较

术前及末次随访，3 组患者CCES 量表评分相当，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3 组术前及术后CCES 量表评分比较 （±s，分）

表3 3 组术前及术后CCES 量表评分比较 （±s，分）

注：†与A 组比较，P ＜0.05。

组别A组B组C组F值P值术后末次随访86.62±7.76 84.29±7.55 88.92±8.34†2.365 0.100例数22 18 52术前53.37±10.51 54.46±10.74 54.09±10.36 0.059 0.943

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是常见致聋疾病之一，临床上以手术治疗为主，耳部解剖结构相对复杂，手术可有效清除病灶，同重建中耳传音结构，鼓室成形术则为其中之一［6］。现阶段，鼓室成形术手术方式多样，可根据患者意愿及具体病情选择不同手术方案，不同手术方式术后疗效存在一定差异，恰当的手术方式可降低术后并发症，同时达到规范化治疗。

本文对3 种常见慢性化脓性中耳炎鼓室成形术进行对比研究，发现3 种手术方式干耳率相当，其中完桥式乳突切开+鼓室成形Ⅰ型术干耳时间较短，这与杨博等［7］研究结果类似，这可能与手术病变范围有关，该手术方式对病例选择要求较高，患者数量相对较少，且术前检查均为鼓室病变较轻、听力损伤较小患者。陆玲等［8］研究发现，乳突根治术、开放式乳突切开＋鼓室成形术、完壁式乳突切开＋鼓室成形术术后并发症发生率无明显差异，本文研究与此一致。本研究发现，3 组鼓室成形术骨膜愈合率及并发症发生率均无差异，其中骨膜愈合率均在90%以上，开放手术眩晕例数较多，可能是因温度变化对半规管刺激，进而产生眩晕感。本文研究还发现，3 种手术方式术前及末次随访CCES 量表评分相当，这与方敏等［9］研究结果类似，3 种手术术后均实施反复多次门诊随访，能帮助患者了解自身疾病，且手术效果均较好，进而改善生存质量。

本文使用3 种手术方案治疗均能在一定程度上保证患者治疗效果，其中A 组患者均以颞肌筋膜作为修补材料，并采用内置法，主要适用于鼓膜紧张部穿孔、听骨链正常、乳突无明显病变患者；B 组切开乳突、鼓窦和上鼓室，同时切除外耳道后壁，但保留鼓室、鼓窦部分外侧壁骨桥，主要适用于乳突、鼓窦及上鼓室病变，中鼓室及听骨链病变轻患者；C 组与完璧式手术类似，但其开发效果更佳，对乳突气化患者治疗效果较好，但对主刀医生技术要求较高。因此，实践过程因根据患者情况及主刀医生经验选择合适的手术方案治疗。本次研究仍存在一定不足之处，其纳入病例相对较少，研究时间相对较短，结果可能存在一定程度上偏倚，需在后续研究中不断扩大研究例数及研究时间。

综上所述，使用慢性化脓性中耳炎个性化鼓室成形术能有效保证患者手术质量，不同手术方式在术后干耳率、移植鼓膜愈合率、并发症发生率及生活质量均无明显差异。