两种术式治疗桡骨远端骨折对术后腕关节功能及活动范围的影响观察

周强，李志军

（河南省三门峡市中心医院关节外科，河南三门峡472000）

桡骨远端骨折是临床常见骨折，手术是临床常用治疗方式，但目前关于不同术式的选择并无统一定论［1］。如何安全有效地以最小代价获得无痛、有功能的腕关节一直是临床不断探索的课题。且随着社会进步，骨折患者在取得良好功能恢复的同时对于美观性也有了更高需求。微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）已广泛应用于股骨、胫骨等四肢骨折治疗中［2］。自2005 年IMATANI 等［3］报道MIPPO 治疗桡骨远端干骺端粉碎性骨折以来，MIPPO 在桡骨远端骨折治疗中的应用正在不断增多，但就笔者所知我国关于MIPPO 治疗桡骨远端骨折的文献报道仍较少。本次研究比较了MIPPO 及常规前臂Henry 入路锁定钢板治疗桡骨远端骨折的效果，旨在探讨MIPPO 在桡骨远端骨折中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2015 年1 月至2018 年12 月收治的72例桡骨远端骨折者。纳入标准：AO/ASIF 国际内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation） 分型［4］为桡骨远端A2、A3、B1、B3、C1、C2型骨折、单侧骨折、闭合性骨折及新鲜骨折；患者知情同意。排除标准：明确手术禁忌症；精神病史；妊娠及哺乳期妇女。据手术方案分为对照组及观察组，各36例。对照组男17例，女19例；年龄29～74 岁，平均（58.64±10.42） 岁；受伤至手术时间1 h～10 d，平均（6.47±2.14）d；骨折分型：A2型4例、A3型6例、B1型9例、B3型5例、C1型9例、C2型3例；致伤原因：摔伤31例、交通伤5例。观察组男15例，女21例；年龄27～74 岁，平均（57.63±10.74）岁；受伤至手术时间1 h～10 d，平均（6.62±2.17）d；骨折分型：A2型3例、A3型5例、B1型7例、B3型6例、C1型11例、C2型4例；致伤原因：摔伤28例，交通伤8例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 患者仰卧位，给予其臂丛神经阻滞麻醉，协助患臂外展，前臂旋后置于搁手台，常规消毒铺巾。行前臂Henry 入路锁定钢板术，在患者前臂作长约8 cm 的Henry 切口，由桡侧腕屈肌、桡动脉间进入，游离全部旋前方肌及部分拇长屈肌，直视下行骨折复位，置入掌侧斜“T”形锁定钢板及两端锁定螺钉，缝合旋前方肌、浅筋膜、皮肤，置入皮下引流皮片。术后2 d 拔除引流皮片。

1.2.2 观察组 行MIPPO，体位、麻醉、消毒等常规操作同对照组。在X 线透视下进行手法复位，若复位满意据患肢稳定性可予1～2 枚克氏针经皮固定，临时维持复位；若复位不满意则经皮微创入路直视下复位。根据主要骨折线与桡腕关节面的距离选择不同切口，距离低于1 cm 者远端切口沿腕近纹切开，距离超1 cm 者远端切口从腕近纹向近端紧贴桡侧腕屈肌切开，切口约2 cm。切开皮肤、浅深筋膜，分别向尺侧、桡侧牵开桡侧腕屈肌、桡动脉，向尺侧牵开拇长屈肌，暴露旋前方肌，切开部分远端旋前方肌，经旋前方肌深面插入1 枚掌侧斜“T”形锁定钢板，确定钢板位置良好后，作近端切口。近端切口紧贴桡侧腕屈肌腱桡侧，切口约2 cm，切开皮肤、浅深筋膜，向桡侧牵开桡动脉，剥离部分拇长屈肌，暴露锁定钢板近端孔，置入远近端锁定螺钉，缝合皮肤。两组术后均预防性使用抗生素2 d，常规行术后功能锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。

1.3.2 腕关节功能 术后1 年应用Cooney 腕关节评分［5］评估患者腕关节功能，包括疼痛、功能状态、活动度（正常的百分数）、背伸/掌屈活动度（仅受伤手）、握力（与支持一侧比）等维度，总分100 分，90～100 分评定为优，80～89 分评定为良，65～79 分评定为可，65 分以下评定为差。腕关节功能优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.3.3 腕关节活动范围 术后1 年对患者腕关节活动范围进行评估，包括掌屈、背伸、旋前、旋后的关节活动度。

1.3.4 并发症 记录并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分比（%）表示，行χ2或连续性χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），骨折愈合时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 腕关节功能

两组Cooney 腕关节评分结果比较，腕关节功能优良率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组Cooney 腕关节评分比较

2.3 腕关节活动范围

观察组背伸、旋前活动范围大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），掌屈、旋后活动范围与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组腕关节活动范围比较（±s，°）

表3 两组腕关节活动范围比较（±s，°）

组别对照组观察组t值P值例数36 36掌屈70.85±6.57 72.14±6.82 0.817 0.417背伸63.57±5.24 66.53±5.44 2.351 0.022旋前79.83±5.14 82.47±5.48 2.108 0.039旋后75.76±5.62 77.72±5.51 1.494 0.140

2.4 并发症

对照组发生1 例残留轻度腕关节尺侧痛、1 例大鱼际部位麻木；观察组发生1 例切口延迟愈合、1 例背侧伸肌腱激惹。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（连续性χ2＝0.000, 0.000, 0.000,0.000；P＝1.000,1.000,1.000,1.000）。

3 讨论

桡骨远端骨折无明显移位者应用保守治疗可取得满意预后，但对复杂骨折患者，因维持复位困难，保守治疗对于恢复解剖结构结果并不理想，治疗后患者常伴有功能限制及相关残疾，因此逐渐倾向手术治疗复杂桡骨远端骨折，以达到解剖或功能复位，改善患者预后的效果［6］。为减少手术对正常软组织的损伤及骨折端血运的破坏，微创固定技术在临床骨科应用越来也多［7］。MIPPO及前臂Henry 入路锁定钢板术都是临床治疗桡骨远端骨折可选术式之一。本研究表明MIPPO 手术时间更短，术中出血量更少，更符合现代医学微创理念，对患者手术创伤较小，且切口愈合更美观。同时两组骨折愈合时间，术后腕关节活动范围均达较满意程度，且观察组背伸、旋前活动范围大于对照组，提示MIPPO 较前臂Henry 入路锁定钢板治疗桡骨远端骨折，对患者腕关节活动范围改善效果更佳。本研究中MIPPO 入路时便应用克氏针临时固定复位，且MIPPO 切口较小，术中涉及的牵拉软组织较少，因此术中患者出血较少，同时术后患者腕关节活动范围较大［8］。本研究中虽两组Cooney 腕关节评分结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组优良率存在高于对照组的趋势，分析可能与MIPPO 对患者腕关节活动范围的改善效果有关。本研究中对照组残留轻度腕尺侧痛1 例，术后2 个月症状消失，经术后复查考虑为三角纤维软骨损伤所致；对照组术后大鱼际部位麻木1 例，术后3 个月症状消失，经术后复查发现存在神经卡压症状。观察组出现切口延迟愈合1 例，考虑因术中局部皮肤牵拉过度所致，经再次缝合后切口正常愈合；同时观察组还出现伸肌腱激惹1 例，患者身材瘦弱，前臂背侧可触及螺钉尖，考虑为螺钉大小不适宜所致，取出内固定后症状消失。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术安全性均较高。

综上所述，笔者认为在桡骨远端骨折治疗中MIPPO 较前臂Henry 入路锁定钢板治疗优势更大，推荐临床选用。