解剖型锁定钢板与PFNA治疗老年不稳定型粗隆间骨折的临床疗效

任 晖 董充慧 孙睿姝 周继承 高 煜 张喜晶

(黑龙江省大庆市人民医院骨科，黑龙江 大庆 163316)

股骨粗隆间骨折又称为转子间骨折，多由间接暴力引起[1]，骨折多是由于间接暴力引起，在老年骨折患者中比较多见，男性多于女性(男女比例为1.5:1)。骨折的AO分型大部分为31-A2和31-A3型，均为不稳定型骨折。不稳定型股骨粗隆间骨折在老年患者中占骨折部位的31%-51%。给予积极的手术治疗可以达到理想的临床效果，与非手术治疗方法相比，卧床时间短，并发症少，死亡率低。为股骨粗隆间骨折实施内固定治疗要达到的目标是：尽可能达到解剖复位，固定牢固且稳定，术后能尽早下床活动，以促进骨折更好的恢复。但是对于老年患者，存在骨质疏松以及合并多种内科疾病，身体抵抗力低，对手术的耐受力较差，手术风险大，因此选用怎样的固定方案对患者的治疗效果具有直接影响[2]。本研究探讨采用锁定钢板(ALP)与股骨近端抗髓内钉(PFNA)进行治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的临床效果，以比较2种手术方式的优劣差异，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选择2013年1月-2016年12月大庆市人民医院收治的老年不稳定型粗隆间骨折患者90例，均为闭合性损伤。根据手术方式的不同分为观察组和对照组，每组45例。观察组包括男患者30例，女患者15例，年龄最小66岁，最大80岁，平均(72.4±5.5)岁，受伤原因：摔伤20例，交通事故17例，坠落伤为8例。对照组包括男患者28例，女患者17例，年龄最小65岁，最大78岁，平均(72.8±6.1)岁，受伤原因：摔伤22例，交通事故18例，坠落伤为5例。2组患者的个人资料相比差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

2 方法：观察组患者采用PFNA治疗：全身麻醉，取仰卧位，在C型臂透视下进行骨折闭合复位，复位满意后常规消毒，在大转子的顶点上方做5cm切口，顿性分离皮肤、皮下组织和扩筋膜，充分暴露大粗隆顶点，在大粗隆顶点稍外侧插入髓腔导针，沿导针在股骨粗隆部充分扩髓后置入髓内钉，C型臂透视主钉位置，满意后安装瞄准器，将1枚导针打入到股骨颈内，选择合适的螺钉，沿导针打入适当长度的螺旋刀片，锁定远端螺钉、安装尾帽，C型臂透视位置满意后关闭切口[3-4]。对照组采用解剖型锁定钢板治疗：同样是全身麻醉，患者仰卧于手术床，患侧髋部略垫高，在髋关节外侧逐层切开，充分暴露骨折断端，剥离骨折部外侧部分骨膜，显露出股骨大粗隆部，仔细观察骨折移位情况，助手牵引小腿，在C型臂X线机对骨折进行解剖复位，保持患肢外展中立位，用股骨近端解剖钢板固定骨折[5]，保持股骨近端螺孔前倾角正确，通过克氏针从钢板的顶端预留口穿入，进行暂时固定，通过导向器，沿着股骨颈的方向从钢板上端螺孔内钻入股骨头和股骨颈内，在C型臂X线机观察下对复位情况和克氏针距股骨头关节软骨距离进行确认，一般情况下保持距离约为1-1.5cm，3枚克氏针所在部位均在股骨颈中后方，选择3枚适当长度的锁定螺钉和钢板沿着导针方向分别拧入，再用4枚皮质钉在股骨远端进行固定。如果患者出现小粗隆分离则解剖复位选用2枚普通拉力螺钉[6]。

3 观察指标：比较2组患者手术时间、术中出血量，对全部患者随访18个月，观察比较骨折愈合时间、下地时间，术后髋关节功能采用Harris评分标准进行判断：评分>90分为优，8-89分为良，在70-79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%[2]。同时比较2组患者的术后并发症。

5 结果

5.1 2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及下地时间比较：观察组患者的手术时间、术中出血量及下地时间明显少于对照组，P<0.05；2组患者的骨折愈合时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、下地时间比较

5.2 2组患者髋关节功能优良率比较：2组患者髋关节功能优良率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者髋关节功能优良率比较(n，%)

5.3 2组患者术后并发症比较：对照组患者内固定失效3例，钢板松动3例，给予下肢制动、牵引8周后骨折愈合。1例出现钢板断裂，给予更换PFNA固定并植入自体骨，10周后骨折愈合。并发症发生率为15.6%，而观察组仅出现1例骨折延迟愈合，无其他并发症，并发症发生率为2.2%。2组患者术后并发症相比，差异具有统计学意义，P<0.05(x2= 4.94，P=0.03)。

讨 论

随着人口平均寿命的延长，骨质疏松人数在不断增加，老年股骨粗隆间骨折发病率逐年升高，多数为不稳定性骨折[5]。老年患者还常常合并高血压、糖尿病以及心脏病等内科疾病，给手术带来更大的风险与困难。研究股骨粗隆间骨折的分型，选择合适的治疗方案，对尽早恢复患肢功能并降低患者的病死率有重大的意义。

本研究中，2组患者的骨折愈合时间相比差异无显著性，说明2种方法在治疗老年不稳定型骨折方面都能达到满意的固定并促进骨折愈合，2组患者髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义，说明2种手术方法都能使患者功能恢复良好。观察组患者的手术时间、术中出血量、患者下地时间及术后并发症明显少于对照组。综上所述，PFNA治疗方法操作简便，固定牢靠，具有创伤小、术中出血少、下地时间早、并发症少等优点[3]，更适合应用于老年不稳定型粗隆间骨折的治疗，值得临床推广应用。