腹腔镜下精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝内胆管结石的效果及对肝功能的影响

邱金伦 廖锦岐 游锦华 李坤平 廖 方

广东省惠州市第一人民医院肝胆外科，广东惠州 516000

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，约占胆石症患者20% ～ 30%，且术后患者的再次手术率及结石复发率均较高，给患者带来极大的身体痛苦及经济负担，因此选择合适的手术方法是改善患者预后的关键[1]。肝内胆管结石患者由于多伴有感染，导致解剖关系较为复杂或腹腔严重粘连，增加手术手术难度，术后并发症也随之较高[2]，精准肝切除术不仅能够精准切除病变组织以保留正常肝组织，还可降低术后并发症，具有创伤小、利于术后恢复等优点[3]。随着腹腔镜技术的发展及临床经验积累，其能够迎合患者创伤小、恢复快、美观等要求[4-5]，因此本研究则主要探讨腹腔镜下精准肝切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取惠州市第一人民医院肝胆外科2014 年1月～2018 年12 月收治的70 例肝内胆管结石患者为研究对象。纳入标准：诊断符合2007 年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的“肝内胆管结石病诊断治疗指南”；所有患者均经CT、MRI 或彩超等确诊为肝内胆管结石；均具备手术适应证；未见肝外或肝内合并症；病例资料完整。排除标准：仅行胆囊切除、胆总管切开探查、胆肠吻合及合并其他器官手术者；既往肝内胆管结石手术复发；胆汁性肝硬化；严重肝门旋转；肝门解剖不清；合并门静脉高压；肝内多发结石；凝血功能严重障碍；难行肝部分功能切除术患者；合并脑部疾病；精神障碍；心、肝、肾等重要器官严重功能不全或障碍；合并胆管恶性肿瘤；妊娠及哺乳期妇女。

依据手术方法不同将以上研究对象分为PH 组（精准肝切除）和IH 组（非规则性肝切除），PH 组40例，其中男25 例，女15 例；年龄35 ～65 岁，平均（50.1±6.2）岁；病程1 ～10 年，平均（6.47±3.88）年；病灶分布：左肝22 例，右肝12 例，左右肝6 例；其中18 例合并胆管狭窄；肝功能Child-PughA 级19 例，B 级21 例。IH 组30 例，其中男18 例，女12 例；年龄36 ～65 岁，平均（51.1±7.1）岁；病程1 ～10年，平均（6.96±4.11）年；病灶分布：左肝22 例，右肝6 例，左右肝2 例；其中12 例合并胆管狭窄；肝功能Child-PughA 级14 例，B 级16 例。经统计学分析两组在性别、年龄、病程、病灶分布、合并症、肝功能分级等一般临床资料方面比较具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下精准肝切除术方法 患者取平卧位，行全身麻醉后，适当调整角度以满足手术要求后建立人工气腹，于脐下作以小切口，剑突下10mm穿刺trocar 并置镜，脐环下10mm 为腹腔镜观察孔，左右锁骨中线放置器械以作为辅助。依据探查情况及术前影响学检查等确定肝脏切除范围。于肝实质靠近处分离出Glisson 蒂右前、右后支，于显现的两边肝脏下缘缝7号丝线作为牵引并切除。通过腹腔镜直视下解剖性精准切除肝组织，采用电凝切断1mm 以下的肝静脉及脉管三联等小管道，结扎切断较大的管道，缝扎止血。放置术区引流管，引出T管，予以间断缝合腹壁。术后予以营养支持、抗感染治疗。

1.2.2 非规则性肝切除术方法 患者行全身麻醉，经右侧腹直肌切口，进入腹腔后采取出血措施控制活动性出血，然后游离肝周韧带，依据病情及影像学检查等手段确定切除范围，利用钳夹法切断，创面不给予缝合，在手术创面上覆盖大网膜，常规放置引流管，若有必要可进行负压吸引。

1.3 观察指标

（1）术后3 个月对两组患者行疗效评价[6]，显效：患者完全康复，临床症状基本消失，能够正常工作及生活；有效：临床症状有所好转，偶尔伴有腹痛或轻度的胆管炎症状；无效：临床症状未有任何改善，且依然伴有经常性腹痛，严重影响患者的工作及生活；（2）比较两组手术时间、术中出血量、引流量、住院时间等围手术期指标；（3）两组患者均行空腹静脉采血3 ～5mL，以3000r/min 离心10min后收集血清，采用采用全自动生化仪（OLYMPUS AU2700）检测两组手术前及手术后3 个月的总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平；（4）比较两组并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0 处理分析所有研究数据，计数资料以[n（%）] 表示，组间采用无序分类χ2检验，计量资料以（）表示，符合正态分布且方差齐，组间采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

PH 组 的 有 效 率（97.50%）显 著 高 于IH 组（73.33%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组围手术期指标比较

PH 组的手术时间显著长于IH 组（P＜0.05），术中出血量、引流量及住院时间显著少于IH 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较

表2 两组围手术期指标比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 引流量（mL） 住院时间（d）PH组 40 285.36±48.77 352.16±85.44 135.27±89.43 16.10±2.33 IH组 30 234.11±45.22 522.38±79.45 212.06±73.10 19.47±3.24 t 4.487 8.498 3.837 5.064 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组肝功能比较（，U/L）

表3 两组肝功能比较（，U/L）

组别 n TBIL ALT AST手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后PH组 40 95.60±44.95 33.85±41.55 136.96±40.68 50.51±29.84 105.87±30.88 38.21±29.86 IH组 30 95.42±45.14 68.54±38.69 136.22±42.41 84.46±26.88 106.54±31.66 76.23±32.37 t 0.017 3.597 0.074 4.988 0.089 5.085 P 0.987 0.001 0.941 0.000 0.929 0.000

表4 两组并发症情况比较

2.3 两组肝功能比较

手术后，两组的TBIL、ALT 及AST 均有显著下降，且PH 组的TBIL、ALT 及AST 水平显著低于IH组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组并发症情况比较

PH 组的并发症发生率（5.00%）显著低于IH组（23.33%）（P＜0.05），见表4。

3 讨论

肝内胆管结石分布广泛且不规律，且所在位置较深，多滞留在小胆管中，不易被清除，导致胆管发生细菌感染，从而产生炎症反应，同时当患者出现肝内胆管结石完全梗阻时，还会出现巩膜、皮肤黄染等现象，进一步加深感染，严重者甚至会引发感染性休克，根治性部分肝切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法，而非规则性肝切除则是传统手术方式，具有切除范围较小、术后并发症少、手术时间短等优势，但该手术方式创伤大、肝切除范围受限，且易引起无功能肝叶残留、胆瘘及血管损伤等并发症，其虽能有效清除单侧结石，但对于较为复杂的双侧结石而言，该术式的运用范围受到一定限制[7-8]。腹腔镜下精准肝切除则充分利用影像学工具，尽可能实施计划性的确定性手术，可有效减少反复多次的胆道手术，避免机体的重复性损伤。该术式严格遵循病变按胆管树节段性分布的特点，在保证彻底清除结石的同时，还可切除并存的胆管狭窄及病变的肝实质，有效预防胆管细胞性肝癌的发生及术后结石的再次复发[4，9-10]。付宁等[11]比较精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果，发现精准肝切除术治疗肝内胆管结石可明显减少手术创伤，并降低术后并发症的发生，利于患者康复，具有更加明显的优势。

本研究结果显示，PH 组的有效率显著高于IH组，说明腹腔镜下精准肝切除治疗肝内胆管结石的临床效果更加显著，马宁等[12]研究表明，行精准肝切除术治疗的观察组患者的康复优所占比率明显高于非规则性肝切除术治疗的对照组，提示精准肝切除术的治疗效果更加明确，与本研究结果基本相符；另外，PH 组的手术时间显著长于IH 组，术中出血量、引流量及住院时间显著少于IH 组，说明腹腔镜下精准肝切除不仅疗效更优，还可缩短患者住院时间，利于患者术后康复，减轻其经济压力，与林健群等[13]研究结果相仿；同时，PH 组的肝功能改善明显优于IH 组，腹腔镜下精准肝切除在保证临床疗效的同时，更加利于患者术后肝功能的恢复；而在并发症方面，PH 组的并发症发生率显著低于IH 组，进一步证实精准肝切除术的安全性，肖卫星等[14] 研究表明，精准肝切除术治疗肝内胆结石的并发症发生率为5.56%，显著低于非规则性肝切除术后并发症发生率18.87%，与本研究结果相一致。

综上所述，与非规则性肝切除术比较，腹腔镜下精准肝切除治疗肝内胆管结石的临床疗效显著，能够减少出血量、缩短住院时间，利于患者术后肝功能的康复，且术后并发症发生率更低，具有一定安全性。