我院病案首页质控体系的建立与应用效果评价

杨帆

病案首页是病案信息的综合反映，是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究重要的原始数据[1-2]。提高住院病案首页数据质量，能够促进精细化、信息化的医院管理，为专科评价、临床路径、单病种管理、医疗质量管理、疫情、教学、科研等提供客观、准确、高质量的数据，在提高医疗质量、保障医疗安全中均起着重要的作用。为此，我院在2017 年1 月开始进行病案首页质量管理，取得了较好的效果。

1 新形势对病案首页质量提出新的要求

2017 年1 月开始，四川省病案首页考核评分标准在2016 年的规范性考核基础上，新增加合理性和编码考核扣分项考核，2017 年5 月，四川省在全国率先启动“医疗三监管”平台建设，对各大医疗机构的病案首页填写规范提出了更高要求。

2 病案首页质控体系的建立

2.1 质控标准

在原国家卫生和计划生育委员会2016 年启用的《住院病案首页数据质量评分标准》的基础上，四川省结合国家标准制定了首页评分标准，包括3个部分：基础考核40 项，总分100 分；合理性考核22 项，采取扣分项计入；编码考核12 项，采取扣分项计入，最高扣15 分。

2.2 质控方法

2.2.1 电脑质控：我院在当初报病案首页系统的时候就设置了很多逻辑校验规则，这也是各大医院普遍使用的质控方法。例如国家要求必填项不能为空；RH填了，那么血型必填；年龄和出生日期必须对应；血费＞0，血型必填；有损伤、中毒编码必须有外因编码；有肿瘤编码必须填写形态学编码等。系统设置的这种逻辑校验，很大程度减少了人工质控的误差，提高了首页填写质量。

2.2.2 人工质控：科室编码员有9 名，其职责为对自己负责的每份病案进行审核，主要看医生的编码是否准确，但初次编码由医生负责，编码员还要对主要诊断、手术选择错误、漏编编码、编码错误的病案进行登记。录入员以四川省病案首页考核标准为依据对临床医生首页填写进行质控，每月抽取600份。科室由1 名资深编码员对科室编码员编码工作进行质控，每月抽取240 份病案审核编码员对疾病、手术操作的编码，由1 名录入员对科室其他录入员工作进行质控，每月抽取180 份病案进行质控。

2.3 质控路线

根据质控方法，形成的质控路线见图1。

3 病案首页质控体系应用效果

3.1 2017 年～2018 年编码质控

科室编码员对临床医生编码进行质控结果显示，临床医生常见错误为主要诊断错误和主要手术填写错误，主要诊断选择错误率2017 年为37.0%，2018 年为28.5%，主要手术填写错误率2017 年为38.4%，2018 年为25.7%，2018 年错误率明显降低，差异均有统计学意义( P ＜0.05) 。对科室编码员编码水平进行质控，结果显示，与2017 年相比，所有编码问题的错误率明显下降，差异均有统计学意义( P ＜0.05)。具体见表1。

表1 2017 年及2018 年编码质控结果统计[人次(百分率，%)]

3.2 2017 年～2018 年首页填写质控

图1 医院危险化学品安全监督管理体系

科室录入员对临床医生首页填写进行质控结果显示，临床医生常见错误是该填写的项目为空以及离院方式不规范、身份证信息不规范、医疗付款方式不合理、入院途径不合理、血型不合理，与2017年相比，2018 年医生首页填写错误率明显下降，差异均有统计学意义( P ＜0.05) 。对科室录入员录入水平进行质控，结果显示，与2017 年相比，2018年所有录入问题的错误率明显下降，如患者身份证号码为空、婚姻状况为空、户口地址-行政区划未填、入院科别为空等这些项目的填写错误率均明显降低，差异均有统计学意义( P ＜0.05)。见表2。

4 讨论

4.1 总体质控效果

2017 年及2018 年缺陷率表现较高的是主要诊断、主要手术填写错误、手术和编码的多填、漏填，以及个人基本信息漏填。与2017 年相比，2018 年对临床医生编码、首页填写质控以及对科室编码员、录入员质控结果显示，所有错误率均明显下降。此外，四川省质量监测系统显示，我院的病案首页数据质量整体上得到了有效提升，由2017 年1 季度的63.5 分上升到2018 年4 季度的99 分。

4.2 编码质控效果

从质控效果看，编码的错误率2018 年比2017年明显下降，这与病案统计科已经连续2 年对临床40 个科室首页填写及编码逐一进行了有针对性的培训有关。但进一步分析发现，编码错误率还是远远高于首页其他错误，这也反映一个医院编码能力和水平不是短时间就能提高的，不仅临床医师需要时间熟悉和掌握主要诊断和主要手术及操作的选择原则，而且编码员也要提高自身编码水平[3]。2017 年对临床医生编码质控显示，错误率最高的3 项是主要手术填写错误，错误率38.4%；其他诊断漏填、多填37.1%；主要诊断选择错误37.0%。2017 年对编码员质控显示，错误率最高的3 项是主要诊断选择错误，错误率8.3%；主要手术填写错误7.8%；其他诊断漏填、多填6.1%。此类错误多是由于临床医生和编码员对主要诊断和手术的编码规则不熟悉、不了解导致。其他诊断与其他手术操作漏编或多编的根本原因基本也都是由于医师漏填或多填，编码员一般根据医师所填直接进行编码，未能根据病程记录进行相应其他诊断与手术操作的分析修改[4]。肿瘤形态学编码未填或者错误与病理报告迟归补录时脱离原始病案有关，也与医师和编码员的细心程度有关。编码质量对病案首页整体质量有着举足轻重的作用，今后我院将继续定期对临床医生和编码员进行专题培训，并进行有效的监督和质控。

表2 2017 年及2018 年病案首页填写质控结果统计[人次(百分率,%)]

4.3 首页填写质控效果

2017 年对临床医生首页填写质控在规范性方面显示出的主要3 大问题是：联系人与患者的关系代码为空，错误率为5.7%；出生日期为空，错误率为4.8%；患者身份证件号码为空，错误率为4.6%。规范性大多为一些基本信息，基本信息的填写不存在技术难度，错误的主要原因在于医生的不重视。患者身份证号码为空一方面是医生能采集未采集，另一方面是部分新生儿科患儿无身份证信息。合理性中主要错误是离院方式不规范和血型不合理，离院方式不规范如患者未死亡但离院方式选择了“死亡”、死亡病例选择了“医嘱离院”等，血型不合理如填写了RH 但血型未填写、患者查了血型但填写为“未查”等。2018 年这些错误有了明显的改进，质控效果得到体现。对科室录入员录入工作进行质控发现，2017 年规范性中主要错误是身份证号码为空，错误率为3.7%；户口地址-行政区划未填，错误率为2.1%。身份证号码为空主要是临床医生未填写，但是身份证复印件放在了病案最后一页，科室录入员未采集；户口地址-行政区划未填可能是由于录入员的疏忽或懒惰，这项可以从身份证复印件中采集到。2018 年质控以后录入员的错误也得到了明显减少。