苏北地区慢性病患者健康贫困脆弱性影响因素研究

刘军军

世界卫生组织（WHO）发布的《全民健康覆盖情况追踪：2017 年全球监测报告》显示，世界约有1 亿人口因病致贫[1]。2015 年，中国因病致贫、返贫人口占全部贫困人口的44.1%。《中国疾病预防控制工作进展（2015 年）》中指出，我国慢性病导致的疾病经济负担占总体的近70%。2016 年6 月，原国家卫生和计划生育委员会等15 部门联合发布的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》中指出：加大贫困地区慢性病防治力度及对患慢性病的贫困人口进行分类救治。贫困具有动态发展的特点，当前以增长经济为手段、贫困人群为对象的减贫体系难以反映实际的贫困状况，贫困研究的重点应转移为事前干预及预测[2]。健康贫困脆弱性将健康风险考虑在内，度量未来一段时期内个人或家庭陷入健康贫困的可能，不仅能辨清现有贫困人口可能面临的健康风险冲击并采取针对措施，还能识别高脆弱性群体，以达到增强健康扶贫政策有效性的目的。苏北地区是江苏省低收入人口聚集的经济薄弱地区，因此，本研究对苏北地区慢性病患者进行研究，分析其健康贫困脆弱性的影响因素，为提高健康扶贫政策的精准性提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 样本量的确定

根据公式N=(p(1-p)z2)/e2，其中e 为允许误差，P为总体比例，Z为置信系数，本研究的P值为0.5(此时方差最大)并选定3%～5%的允许误差及95%的置性区间，最终计算样本量在384 ～1067。综合调查人员、时间、资金等因素，最终确定样本量为900 例。

1.1.2 样本的选取

本研究在考虑苏北地区各地级市贫困县分布情况的基础上进行分层抽样，抽取淮安市、连云港市及宿迁市3 个经济相对落后的地级市。根据各县、区年平均工资及人均可支配收入水平，选取3 个排名较低县、区作为样本县、区，见表1。随机抽取2 个乡镇卫生院作为调研地点，于2018 年12 月至2019 年5 月，对其门诊慢性病患者进行面对面问卷调查。样本纳入标准：①具备阅读、理解问卷内容的能力；②已确诊患有慢性非传染性疾病1 年以上，本研究的慢性非传染性疾病包括心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、肝胆类疾病、糖尿病、癌症；③在当地居住时间满1 年；④积极配合本次调查。排除标准：患有精神隐疾或存在认知障碍。本研究总计发放900 份问卷调查，剔除无效问卷及中途退出、未完成作答的问卷5份，有效问卷895份，有效回收率为99.44%。

表1 抽样调查方案

1.2 方法

1.2.1 调查工具

本研究在参考相关文献及指标评价体系的基础上[3-4]，自行设计《慢性病患者健康贫困脆弱性调查问卷》，调查内容包括慢性病患者个人特征、医疗卫生服务水平、医疗保障水平、疾病预防与控制4 个方面。①个人特征：包括户口性质（农村、城市）、年龄（16 岁～25 岁、26 岁～35 岁、36 岁～45岁、46 岁～55 岁、56 岁～65 岁、66 岁～75 岁、76 岁～85 岁、86 岁～95 岁）、性别（男、女）、婚姻状况（未婚、在婚、同居、离婚、丧偶）、受教育年限（年数）、人均年纯收入（取对数）、健康状况（非常健康、很健康、比较健康、一般、不健康）、两周身体出现不适（是、否）、BMI指数（＜18.5、18.5 ～22.9、23 ～24.9、25 ～29.9、＞29.9）、情绪低落（几乎没有、有些时候、经常有、大多数时候有）、睡眠质量（差、一般、较好、好）。②医疗服务水平：包括首选看病地点（综合医院、专科医院、社区卫生服务、诊所）、看病点医疗水平（很好、好、一般、不好、很不好）、看病点满意度（很满意、满意、一般、不满意、很不满意）、对医生的信任度（0 分～10 分）。③医疗保障水平：包括医疗总花费（取对数）、医疗自付花费（取对数）、医疗保险类型（公费医疗、城镇职工医疗、城镇居民医疗、补充医疗保险、新型农村合作医疗、以上都没有）。④疾病预防与控制：包括锻炼频率（周/次）、吸烟（过去1 个月是否吸烟）、喝酒（每周喝酒是否超过3 次）。

1.2.2 三阶段可行广义最小二乘法

因慢性病患者个人特征差异化导致的异方差会影响估计结果及测量精度，为消除异方差带来的影响，本研究采用Amemiya 的三阶段可行广义最小二乘法量化苏北地区慢性病患者的健康贫困脆弱性[5]。

首先，对苏北地区慢性病患者未来收入对数进行回归估计：

其中YIn+1表示苏北地区慢性病患者h 在t+1 时期的收入，XIn表示个人特征、医疗服务水平、医疗保障水平和疾病预防与控制4个方面的特征变量。为控制苏北地区慢性病患者的异质性，将残差平方视为方差平方的近似值并构建回归模型：

其次，以异方差为权重对收入对数和残差平方加权回归得到估计量和。依据这两个估计量求出未来收入对数的期望和方差。

最后，假设苏北地区慢性病患者未来收入服从对数正态分布，将健康贫困脆弱性量化为：

其中Lnz 是指贫困线标准的对数值。

1.2.3 分位数回归法

分位数回归采用非对称权重的方法使得残差最小化，能够全面描述被解释变量条件分布的全貌[6]，相对于最小二乘回归具有较好的稳健性，对异常点具有较好的解释作用，对因变量具有单调变换性[7]。在满足高斯-马尔可夫假设前提下，分位数回归模型可表示为如下形式：

通过线性规划法估计其最小加权绝对偏差，从而得到解释变量的回归系数，可表示如下：

本研究以慢性病患者贫困脆弱性指数为因变量，分析慢性病患者个人特征、医疗卫生服务水平、医疗保障水平、疾病预防与控制4 个维度对慢性病患者贫困脆弱性的影响方向和影响强度。

1.3 质量控制

本次调研正式启动前对调研员及质控员进行统一培训，使其具备相应的技能。征得患者及家属同意后，调查员发放问卷并说明填写要求，问卷填写完成后当场回收。若存在患者难以理解调查问题、视力不佳的情况，可由调查员逐条解读后代为填写。为保证录入过程中前后录入的一致性，采用双人平行录入的方式，并由质检员进行结果复核。

1.4 统计学分析

通过Epi Data3.0 建立数据库并对调研数据进行整理、录入，使用Stata14.1 对苏北地区慢性病患者的健康贫困脆弱性现状进行描述性分析，并通过分位数回归分析慢性病患者个人特征、医疗卫生服务水平、医疗保障水平、疾病预防与控制对健康贫困脆弱性的影响，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 健康贫困脆弱性测量结果

以世界银行发布的发展中国家贫困线每日2 美元（2018 年全年人民币平均汇率为1 美元兑6.6174元人民币）为标准，计算可得2018 年贫困线标准为4830.702 元。本次调研的895 例苏北地区慢性病患者的健康贫困脆弱性均值为0.1657116±0.1412196，其中非贫困组有615 例，健康贫困脆弱性指数的均值为0.1660704，标准误为0.1414369，最小值为0，最大值为0.3981700；贫困组有280 例，健康贫困脆弱性指数的均值为0.1649234，标准误为0.1409907，最小值为0，最大值为0.4847770。见表2。

本次调研的苏北地区慢性病患者健康贫困脆弱性指数均在0.5 以下，故将健康脆弱性指数划为5组，在[0,0.1)的有382 例，占比42.68%；在[0.1,0.2)的有137 例，占比15.31%；在[0.2,0.3) 的有150例，占比16.76%；在[0.3,0.4)的有200 例，占比22.35%；在[0.4,0.5)的有26 例，占比2.91%。见表3。本次调研的9 个样本县、区健康贫困脆弱性均值及排名见表4。

表2 不同贫困程度健康贫困脆弱性指数的描述性统计

表3 不同区组健康贫困脆弱性指数分布

表4 不同地区健康贫困脆弱性指数比较

2.2 分位数回归结果

本 研 究 选 取0.1、0.25、0.5、0.75、0.9 共5个分位点进行分位数回归并将最小二乘线性回归（OLS）结果作为参照，分析自变量（x1：户口性质、x2：年龄、x3：性别、x4：婚姻状况、x5：受教育年限、x6：BMI 指数、x7：健康状态、x8：两周身体出现不适、x9：情绪低落、x10：睡眠质量、x11：首选看病地点、x12：看病点医疗水平、x13：看病点满意度、x14：对医生的信任度、x15：医疗总花费、x16：医疗自付花费、x17：医疗保险类型、x18：锻炼频率、x19：吸烟、x20：喝酒）对苏北地区慢性病患者健康贫困脆弱性的影响。分位数回归结果显示，x1：户口性质、x2：年龄、x3：性别、x5：受教育年限、x7：健康状态、x8：两周身体出现不适、x10：睡眠质量、x11：首选看病地点、x12：看病点医疗水平、x14：对医生的信任度、x15：医疗总花费、x17：医疗保险类型、x18：锻炼频率和x20：喝酒，是健康贫困脆弱性的影响因素(P ＜0.05),见表5。

3 讨论

3.1 个人特征对健康贫困脆弱性的影响

户口性质在0.25、0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明户口性质对中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者和中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为城市居民相较农村居民具有更高的薪酬待遇和更加完善的社会保障体系。年龄变量仅在0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明年龄对中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为年龄增长带来的资本积累能够显著降低慢性病患者陷入健康贫困的可能性。性别在0.25、0.5、0.75、0.9 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明性别对中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中度健康贫困脆弱性的慢性病患者、高度健康贫困脆弱性的慢性病患者、极高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为男性因不良生活方式而遭受健康风险的概率高于女性。婚姻状况在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者家庭差异对健康贫困脆弱性的影响不具备统计学意义。受教育年限在0.1、0.25、0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明受教育年限对轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者和中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为受教育年限长的慢性病患者获得财富的能力及健康管理意识更强。

BMI 指数在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者BMI 指数差异对健康贫困脆弱性的影响不具备统计学意义。健康状态在0.1、0.25、0.5、0.75 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明健康状态对轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中度健康贫困脆弱性的慢性病患者和高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著正向影响，这可能是因为健康状态越好，陷入健康贫困的概率越小。两周身体出现不适在0.25、0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明两周内身体出现不适对中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者和中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著正向影响，这可能是因为近期的身体状态越好，遭受健康风险侵害的可能性越小。

情绪低落在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者情绪差异对健康贫困脆弱性的影响不具有统计学意义。睡眠质量仅在0.1 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明睡眠质量对轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为良好的睡眠质量对于疾病恢复具有直接的促进作用。

表5 苏北地区慢性病患者健康贫困脆弱性影响因素的分位数回归

3.2 医疗服务水平对健康贫困脆弱性的影响

首选看病地点在0.1、0.25、0.5、0.75 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明看病地点对轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中度健康贫困脆弱性的慢性病患者和高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著正向影响，这可能是因为选择就诊的医疗机构级别不同，收费标准不同。看病点医疗水平在0.1、0.25、0.5、0.75 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明医疗水平对轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者、中度健康贫困脆弱性的慢性病患者和高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为医疗水准越高，相同成本内获得的治疗效果越好。看病点满意度在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者看病点满意度差异对健康贫困脆弱性的影响不具备统计学意义。对医生的信任度仅在0.75 分位点处通过5%的显著性检验，且回归系数为负，说明对医生的信任度对高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为对医生的信任度越高，患者积极配合治疗的可能性越大，单位成本取得的治疗效果越好。

3.3 医疗保障水平对健康贫困脆弱性的影响

医疗总花费在0.25、0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为负，说明医疗总花费对中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者和中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著负向影响，这可能是因为起付线和分段报销的存在，医疗总花费的实际支付部分降低。医疗自付花费在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者医疗自付花费差异对健康贫困脆弱性的影响不具备统计学意义，这可能与医疗保障体系的成效显现有关。医疗保险在0.75、0.9 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明医疗保险对高度健康贫困脆弱性的慢性病患者和极高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著正向影响，这可能是因为医疗保险作为抵御健康风险的重要保障，能够有效降低因病致贫的发生概率。

3.4 疾病预防与控制对健康贫困脆弱性的影响

锻炼频率仅在0.9 分位点上通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明锻炼频率对极高度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有正向影响，这可能是因为慢性病患者未掌握正确的锻炼技巧及锻炼习惯，过高的锻炼频率不利于慢性病患者身体机能的恢复。吸烟在5 个分位点处均未通过显著性检验，即苏北地区慢性病患者吸烟差异对健康贫困脆弱性的影响不具有统计学意义。喝酒在0.25、0.5 分位点处通过5%的显著性检验且回归系数为正，说明喝酒对中轻度健康贫困脆弱性的慢性病患者和中度健康贫困脆弱性的慢性病患者具有显著正向影响，这可能是因为过多的饮酒次数会加重慢性病病情。

3.5 建议

首先，倡导大健康观念，对苏北地区慢性病患者进行全生命周期健康管理[8]。综合考虑地域自然因素、社会经济因素、患者家庭因素，重点关注农村患者、高龄老人、不良生活行为较多的人群、受教育年限短的人群、健康状态较差的人群，利用可操作性技术建立慢性病患者健康风险因素的评估筛选机制[9]，针对健康风险因素进行系统化管理，进而采取前瞻性干预措施。其次，强化高脆弱性慢性病患者的内生动力培育。精准识别高脆弱性慢性病患者，开展针对性健康教育，提升慢性病患者健康信息获取及利用能力，使其养成健康生活方式以增强健康资本，破解贫困-疾病-贫困的恶性循环。最后，加强苏北地区医疗机构的标准化建设，提高基层医疗机构的服务能力[10]。通过加大卫生财政投入，完善薄弱地区的基础设施建设，加快医疗机构的信息化建设及提高远程医疗的服务能力。建立并完善以慢性病患者基本医疗服务为基础，以慈善帮扶、商业保险为补充，以大病保险和医疗救助为兜底的多层次医疗保障网，提高慢性病患者抵御健康风险能力[4]。