基于政府视角推行DRG 付费改革的工作思考

刘鹏珍 孙玉凯 成昌慧 马效恩 张慧林 段春红 韩莉

新一轮医药卫生体制改革以来，为规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，国家出台多项政策积极探索推进医保支付方式改革。国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的意见》(国发〔2016〕78 号)与国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)分别提出“深化医保支付方式改革，鼓励实行按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)付费方式[1-2]”及“2017 年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，选择部分地区开展DRG 付费试点”[3]。 DRG 付费成为我国医保支付方式改革的重要内容之一。

2017 年6 月，原国家卫生计生委在广东省深圳市召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会，确定了广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市参加试点，另外福建省确定了3 家省级医院参加试点，形成了我国DRG 收付费改革“3+3”试点格局。作为国务院钦点的2017 年70 项医药卫生体制改革重点工作之一，DRG 收付费改革第一次上升到国家战略层面。济南市作为山东省的省会城市，拥有市属三级综合性医院28 所、二级医院64 所，2017 年全市三级及二级医院出院人数分别为91.7 万人（同比增长10.22%）、39.5 万人（同比增长11.86%），住院病人人均医药费用分别为18 449.1 元（同比降低1.69%）、9 517.8 元（同比增长4.96%）[4]。全市二、三级医院发展不均衡，住院病人人均医药费用居高不下，因此，加快推进医保支付方式改革，探索DRG 付费，控制医疗费用不合理增长，努力实现在不增加政府负担的前提下，逐步提高医务人员收入，成为济南市卫生行政部门关注的重点任务之一。鉴于此，我们通过对DRG 收付费改革试点城市工作进展情况进行收集、归纳、总结，在此基础上思考济南市推行DRG 收付费改革政府方面应做的重点准备工作，以期为推行医保付费方式改革奠定基础。

1 资料来源和研究方法

1.1 资料来源

本研究以中国知网、万方数据库为检索库，以“DRG”“政府”“付费制度”为主题，检索近10年的所有相关期刊、博士及硕士毕业论文。重点查阅近5 年发表在核心期刊的相关中文文献，共计58篇。通过国家、各省市政府网站查阅DRG 相关政策、出台文件及最新试点工作信息，了解我国DGR试点工作最新开展情况。

1.2 研究方法

主要采用文献研究法对国内DRG 改革试点工作进展资料进行梳理与归纳总结。

2 试点改革工作进展

三明市、深圳市、克拉玛依市3 个试点城市推行的是我国自主设计的C-DRG，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》[5]，推行1 年均实现了不同程度的进展。三明市、深圳市、克拉玛依市DRG 付费改革试点工作对比见表1。

2.1 三明市

三明市作为第一批DRG 收付费改革的试点地区，有一定的实施DRG 收付费改革的基础，这与其前5 年整合“三保”经办机构、一系列限价采购等措施对药品（耗材）价格实行挤压，并将其下降到一定水平有关。三明市按照原国家卫生和计划生育委员会卫生发展研究中心制定的分组原则进行分组，实行同级别医院、城镇职工和城乡居民“同病、同治、同质、同价”。

为保障DRG 收付费改革的顺利实施，三明市进行了7 项保障措施，即将支付制度改革纳入医改体系、统一标准、统一自付比例、高值耗材的精细化管理、规范医疗行为、纳入系统监管、开展绩效评价。

2017 年10 月，三明市医疗保障管理局、三明市卫生和计划生育委员会联合印发《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》[6]。2018 年，三明市卫生和计划生育委员会、三明市医疗保障管理局联合印发《关于加强实施C-DRG 收付费改革宣传工作的通知》[7]，并进行专题政策解读。

三明市自2018 年1 月1 日起正式实施按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革。2018 年6 月，C-DRG 病种组已达788 组。除了入组病例，三明市还制定了退出病例，例如住院天数＞60 天或者≤1 天的病例退出，住院费用不足该C-DRG 组费用标准的1/3 或者超过C-DRG 费用标准的3 倍的病例退出等。截至2018 年6 月，三明市是唯一一个完成了C-DRG 收付费改革的地区[6]。

2.2 深圳市

深圳市启动DRG 收付费改革试点后，强化组织保障，成立“1+7”组织领导架构与“5+3”专项工作组。“1”指1 个DRG 改革领导小组，即市政府分管副市长牵头，市卫生计生委、人力资源保障局等单位作为成员，负责部署试点工作，研究制定试点工作方案，解决配套政策制定以及解决工作推进中的问题。“7”指7 个部门协调小组，由市医改办牵头，包括联络、医务、质控、医保、信息等7 个小组，负责协同领导小组各成员单位推动各项工作，并与国家、省有关部门对接工作。5 个标准对接组包括：临床疾病诊断库工作组、《住院病案首页》工作组、疾病分类代码与《ICD-10 国标版》对接组、临床疾病诊断库与《中国临床疾病诊断规范术语集》对接组、现行医疗服务价格项目和《中国医疗服务操作项目分类与编码》对接组。3 个平台建设组包括医院信息系统改造组、医保管理平台改造和建立本市DRG 综合管理平台[8]。

2017 年12 月28 日，深圳市正式印发《深圳市疾病诊断相关分组收付费改革试点方案》[9]，选定9 家公立医院作为试点，即：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、深圳市中医院、深圳市妇幼保健院、北大深圳医院、南山区人民医院、罗湖医院集团、宝安区人民医院、龙岗区中心医院。2018 年，深圳市人民政府办公厅印发《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知（深府办函〔2018〕3 号）[10]，明确工作目标及任务、试点、推广及总结节点。

表1 三明市、深圳市、克拉玛依市DRG 付费改革试点工作对比

2016 年～2017 年，深圳市多家试点医院采购DRG 信息系统，提升医院信息化水平。南山区人民医院是深圳最先试点的医院，2017 年12 月30 日率先将近3 年的15 万份病案的多达4 000 万条数据传送至广东省C-DRG 数据中心，标志着深圳市DRG 试点进入了模拟试运行阶段。2018 年一季度，市DRG 综合管理应用平台建设并完成与国家DRG信息支撑平台的数据对接和调试工作，完成各试点医院信息系统改造任务，按照国家统一部署，完成DRG 收付费规范上线运行工作。二季度，各试点医院向国家DRG 信息支撑平台上报试点医院数据，产出分组结果，并根据DRG 收付费规范确定的各病组权重，计算各组定价标准；参照医保结算的历史数据，确定医保基金支付标准；对试点医院进行模拟收付费，完善相关的收付费管理政策。

2.3 克拉玛依市

克拉玛依市成立了以市政府分管副市长为组长的试点指挥协调小组和5 个专家组，印发了《关于启动克拉玛依市DRG收付费改革试点工作的通知》，建立了联席会议制度，形成了“上下一盘棋”的工作格局[11]。克拉玛依市选取本市唯一一家三级甲等医院开展试点，在此基础上逐步推向全市各级医院。

明确的工作流程、节点要求、责任分工是做好DRG 改革的保障，克拉玛依市将DRG 改革工作分为试点准备、模拟测试、正式运行、评估与推广4个阶段，并对每一个阶段都制定了任务推进计划表，对每一个阶段的每一项工作都进行了明确的任务分工、职责到人。针对管理层、医务人员、技术人员等不同人群组织分层培训。

3 经验与启示

借鉴试点城市的改革经验，思考政府视角下济南市推行DRG 付费改革应做的重点工作。

3.1 高位推进提升顶层设计[12]

强有力的组织领导架构是保障。DRG 付费改革涉及医疗、医保、医药、信息等多方面，是一个系统工程，因此，济南市在推行DRG 改革前应重视高位推进，做好顶层设计，加强组织保障，成立领导小组和专项工作组。各小组分工明确，强化职责，落实到人，确保各项工作落到实处。首先成立由市长任组长的DRG 改革领导小组，卫健委、发改委、财政局、社保、信息中心、医院等相关部门负责人任小组成员，领导小组统筹指挥，协调各方。其次成立相关专项组，以小组为单位攻克DRG 改革中的专项问题，如成立临床疾病诊断库工作组，成员为病案管理人员、临床医生等，负责建立和完善全市医院的临床疾病诊断库，实行动态管理，做到实时更新。

3.2 通过加强编码员培训提高病案首页数据质量

DRG 分组的依据是病例的诊断和操作编码，编码的准确性决定病案首页的质量，而DRG 分组的依据又来源于病案首页[13]，即病案首页的质量直接影响DRG 的分组。因此，推行DRG 付费改革应首先提高编码准确率，确保病案首页数据质量。目前，济南市共有编码员125 名，其中病案室在岗编码员占35.2%，64.8%遍布在职能部门或临床科室等不同的岗位。另外，全市普遍存在编码员学历、职称及专业能力较低的问题，本科以上者占55.2% ；以初、中级职称为主，占86.4%；临床医学相关专业人员仅占19.5%；而无证编码员数量占20.2%。上述这些因素造成目前的编码水平尚无法有效满足各医院编码及出院病案质控需求。因此，全市应注重加强对编码员的培训，注重编码员队伍的培养及建设，这是提高编码准确率及病案首页数据质量的重要保障。济南市病案质控中心作为市卫生健康委员会批准成立的专业质控中心，应充分履行职责，积极组织相关的培训工作，加强全市病案质控督导，统一全市病历质控标准。

3.3 选择适宜的分组器

DRG 付费需要一个既定的分组方案，基于分组方案完成DRG 权重的设定，这个分组方案和权重通过计算机语言编译成软件程序，称作“DRG 分组器”[14]。目前，我国有CN-DRGs、C-DRG、BJDRGs、上海版DRG 等多个不同版本。试点城市应用的是我国自主设计的C-DRG，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，简称“1311”体系，即1 个规范体系、3 个基础工具、1 个成本平台、1 套收付费政策原则。C-DRG 有3 组关键词，即疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、资源消耗程度。面对诸多DRG 分组器，选择适宜我市的分组器是关键。济南市政府应主导组织召开专家论证会，结合我市卫生工作实际，讨论确定适用的分组器。

3.4 搭建能与各医院数据对接的信息平台

医院信息化建设水平是推行DRG 付费改革的重要技术要素。当前，全市不同医院间信息化水平参差不齐，尤其是二级以下医院信息化建设水平较低，难以实现与信息中心的数据对接，数据准确率不高。因此，在我市推行DRG 付费改革应首先提升全市各医院的信息化建设水平，可考虑由市政府设立信息化提升专项基金，对医院信息化改造给予一定补贴，最终实现病案信息及数据的准确、及时传输。

3.5 加强质量评价和监管

由于DRG 能有效遏制快速增长的医疗费用，一定程度上影响了医院和医生的经营收益，在应用DRG 时可能会出现分解住院、提高病例诊疗级别、为节省成本减少服务量或降低服务质量以弥补收益损失的现象[15]。因此，实施DRG 付费改革可能使医院和医生产生不规范行为。为了规避不良行为的发生，政府部门应明确质量评价和监管部门，加强对临床路径管理及单病种质量管理工作的考核，定期对医疗质量和DRG 运行情况进行评价，将评价结果在全市通报。完善奖惩，将医保结余基金奖励医院，提高医务人员收入，调动工作积极性。