巨舌症的诊断与治疗

刘晓君 徐宏鸣 赵利敏 李晓艳

巨舌症(macroglossia)是一种罕见的疾病，由于舌体巨大，堵塞口咽腔，并伸于口外，导致患者出现气道梗阻、持续流涎、咬合不正、吞咽困难、言语障碍、影响美观及社会心理问题[1]。手术是其主要的治疗方式，药物治疗的方式也在不断地探索中。目前国内文献尚无关于巨舌症的病因和治疗方式的综述报道，故本文对巨舌症的常见病因及治疗方式综述如下。

1 巨舌症的分类及病因

巨舌症通常是指舌体在自然状态下，超过牙齿或牙槽嵴。Myer等[2]根据舌体肿胀的程度，将巨舌分为广泛性巨舌和局限性巨舌。Vogel等[3]根据病理类型，将巨舌分为两类，一类为真性巨舌，主要原因是由异常组织包括血管、淋巴管、静脉畸形、淀粉样变性等引起的舌体浸润[4]；另一类为相对性巨舌；两者的主要区别在于真性巨舌有明确的组织病理学异常，而相对性巨舌可有相应的临床症状，但其组织学结构是正常的(表1)。

表1 Vogel等[3]概括不同病理类型巨舌症的病因

1.1淋巴管畸形 淋巴管瘤是儿童巨舌症最常见的病因，最常见的部位是舌背侧前三分之二处，由先天性淋巴系统异常导致淋巴液引流受阻，管腔异常扩张所致[5]。淋巴管畸形可发生在身体的任何部位，但头颈部最为常见，80%～90%的淋巴管畸形患者是在2岁左右时确诊[6]。舌淋巴管瘤引起的巨舌症可导致言语障碍、口腔卫生不良、咀嚼困难和颌面部畸形等，手术切除增大的舌体是目前针对淋巴管瘤导致的巨舌最主要的治疗方式；手术以选择保留具有功能性的舌为目标，完全切除很难，易复发，文献报道舌淋巴管瘤的复发率高达39%。目前巨舌症的治疗除了手术切除以外，其他方法，如：放射疗法、冷冻疗法、电灼术、硬化剂注射术、激光手术以及射频消融术也被应用于舌淋巴管瘤的治疗，并取得了一定的疗效。低温等离子射频消融术由于其安全性和有效性，在舌淋巴管瘤的治疗中的应用正被越来越多的学者所关注[7]。

1.2Beckwith-Wiedemann综合征(BWS) BWS主要发生于儿童，是由于舌组织的增生和肌肉组织的肥大引起的巨舌症。该综合征与人类染色体11p15的印迹基因失调有关，是一种与先天性畸形和肿瘤易感性相关的过度生长综合征，发病率约为1/13 700～1/17 000。该综合征与11P15上的两个不同的印迹域的改变有关：包含H19和IGF2基因的端粒结构域和着丝粒结构域，包括KCNQ1OT1和CDKNIC基因。不同的印迹障碍激活不同的遗传途径，分别表现为畸形、过度生长、癌症易感性等[8,9]。BWS常表现为巨舌、巨体、脐膨出，可伴有肾脏畸形、内脏肥大、新生儿低血糖、面中部发育不良、面部鲜红斑痣等。80%～99%的患儿可表现出舌体肥大，影响患儿吞咽、呼吸、语言等功能[10]。Tomlinson等[11]描述了BWS引起的舌组织肥大形成的巨舌导致的语音障碍，是由于舌体高度增加所致。

1.3系统性疾病 淀粉样变、甲状腺功能减退、血管性水肿等导致的巨舌症主要发生于成人，先天性综合征多见于儿童。淀粉样变性是一种组织内部不溶性淀粉样纤维在胞外沉积为特征的疾病，可发生在局部或全身；舌淀粉样蛋白的沉积多继发于全身性淀粉样变性，因此淀粉样变性引起巨舌症的治疗常具挑战性[12,13]。甲状腺激素可阻止由结缔组织细胞分泌的胞外化合物的过度表达，甲状腺功能减退者，随着甲状腺激素的减少，亲水性分子的积累，水趋于被困，从而引起黏液性水肿；黏液性水肿所造成的巨舌一般有正常的组织学结构[14]。血管性水肿是真皮及皮下的一种非凹陷性水肿，是引起巨舌症的另一种原因[15]。先天性综合征如Pierre Robin综合征和唐氏综合征引起的巨舌症，可由于小颌畸形、舌前位移或肌力减退引起巨舌症的表现[16,17]。

1.4其他病因 局灶性改变，如：异位甲状腺、舌根部神经纤维瘤，可扩大舌根并引起舌功能障碍[18]。Ishikawa等[19]报道了一位63岁男性患者因舌脂肪瘤引起的巨舌症。局灶性肌炎临床上表现为快速增大的软组织肿块，常被误认为是肿瘤，Lee等[20]报道了1例55岁的女性因局灶性肌炎引起的巨舌症，该患者在1个月内舌组织迅速弥漫性肿胀，舌体运动障碍，吞咽困难，各种血检查报告均正常；活组织检查呈现淋巴细胞的浸润和肌源性改变，炎症细胞明显分散在肌内膜和肌束膜之间，部分纤维呈空泡化甚至坏死，肌浆内吞噬细胞和淋巴细胞聚集。Bouaoud等[21]综述报道了3例严重术后巨舌症(severe postoperative macroglossia，SPOM)，SPOM是神经外科、脊柱外科和颅面外科手术后发生的一种罕见的并发症，指患者术前无巨舌表现，在颅后窝或颅面手术后数小时内发生的舌部大面积肿胀。有文献报道腭裂修补术后可出现舌体明显水肿[22]，出现此种术后不良反应，有两个共同特点：经口插管，手术时间持续2小时以上；由于上气道阻塞，严重的术后舌体明显水肿可能危及生命。

2 巨舌症的诊断和治疗

2.1巨舌症的诊断 巨舌症主要通过对患者年龄、病史、体格检查、临床表现进行全面的评估，以排除与舌体肿大相关的综合征。体格检查应注意患者是否舌体偏侧肥大、扁桃体肥大、牙列不齐、舌体溃疡、流涎、下颌后缩、语言不清、吞咽困难、睡眠打鼾、气道梗阻等，如有气道梗阻需及时处理。增强CT或MRI检查可明确病变累及的位置以及是否有血管浸润，最终根据活组织检查或者术中病理确定诊断。BWS综合征可根据独特的临床表现及基因检测确定诊断。淀粉样变性患者MRI可显示淀粉样蛋白沉积在组织中导致组织结构扭曲、器官增大和功能障碍等，舌体活检或骨髓检查可发现淀粉样蛋白在组织内的沉积[12]。舌淋巴管瘤口腔检查可见大量乳头状和囊泡状突起，呈颗粒状透明外观，触诊稍软；血液检查通常正常；组织病理学检查显示病变表面覆盖有层状鳞状上皮，伴角化异常、乳头状瘤样增生，固有层上皮下可见许多不同直径的淋巴管管腔肿大，内皮细胞薄壁排列[23]。

随着医学的进步，现在巨舌症治疗方式多种多样，药物治疗及各种综合类手术应运而生，应根据患者的个体情况，采取不同类型的方式。

2.2巨舌症的手术治疗 虽然大部分轻度巨舌症患者不需要手术，但仍有一些存在气道梗阻、喂养困难、语音障碍、影响美观等问题的患者需要手术。

巨舌症的手术方式随着医疗技术的发展而发展，新的手术技巧主要是在中央切除(central reduction,CR)、前端楔形切除(anterior wedge reduction,AWR)、边缘切除(margin excision,ME)等方式上做部分改动，主要的手术思路仍是根据巨舌的情况，在保护神经和血管的前提下，缩短舌体长度、宽度和厚度，以改善患者的气道梗阻、吞咽困难、语言障碍等。

2.2.1中央切除 传统的中央切除可以缩短宽度，降低厚度，切除的部分不包括舌边，但是对于减少长度有限制；该术式优点在于可最小程度损伤神经血管[24]。Eren等[23]报道了1例26岁舌淋巴管瘤患者，口腔检查发现其舌背中央有明显的肿胀，有大量的乳头状和囊泡状突起，采用中央切除的术式处理巨舌，术后随访1年无复发。Gardon等[25]采用一种新的中央V型切口切除中央约15 mm长度的舌体，切除的部分包括舌的整个宽度(包括舌边)，术后效果好，外观满意。

2.2.2前端楔形切除(AWR) AWR手术方式由来已久，1837年Harris第一次描述此方法，该术式术后组织水肿一般位于舌前方，术后气道梗阻的概率小。Chau等[26]认为AWR的优点是可以保护舌的侧面，更好的保护味觉与感觉，但是会形成瘦长的舌体。Kadouch等[27]认为AWR是一种简单、有效、安全的技术，可明显减少舌的长度和宽度，但舌体的厚度保持不变；其报道的23例BWS患者中，1例患者术后出现气道梗阻，1例患者术后部分伤口裂开；所有患者术后无复发，无舌功能障碍。Cheng等[6]治疗了1例患有淋巴管瘤性巨舌伴广泛颈部纵隔囊性水瘤的3岁患者，其采用AWR术式伴细针穿刺抽吸颈部纵隔囊性水瘤，术后患儿吞咽、咬合情况明显改善。Melville[14]报道了1例继发于血管性水肿的巨舌患者，并伴有容貌毁损、吞咽困难和语音困难，此病例亦采取AWR手术，术后未发生并发症，舌体功能良好。AWR术后并发症主要包括舌体肿胀、气道梗阻、伤口裂开、巨舌复发，Maas等[28]的研究表明AWR手术后患者没有发生长期的言语及味觉相关的并发症。

2.2.3边缘切除 边缘切除可以减少舌体宽度，但是对长度及高度改善不明显，故很少单独使用。Choi等[24]报道1例巨舌症患儿分别在3岁时采取中央切除部分舌体、9岁时采取前楔型伴边缘切除巨舌的方式，效果较好，故认为分期舌体减小术是成功治疗儿童巨舌症的一种选择。

2.2.4双星状切除与星状切除 双星状切除与星状切除方法本质上是一种改良中央切除。Hettinger等[29]报道了星状/双星状舌切除术，是一种有效的治疗BWS伴有巨舌症患者的手术方式。方法是使用亚甲基蓝在舌中心绘制星状或双星状花纹，纵向平均测量值为15 mm，横向平均测量值为10 mm，切除的平均深度为15 mm。标记后，用电凝刀切割舌组织，在切割的过程中，电凝刀应倾斜以避开中央的神经血管束；该文献中记录了7例BWS综合征患者，4例采用单星状舌切除，3例双星状舌切除，术后均无感染性并发症，无伤口裂开；研究者认为星状切除可以更好的缩短巨舌，同时这种手术方式不会破坏舌尖，不会影响到语音的感觉区域。

2.2.5Keyhole切除 Keyhole切除方式原则上是一种中央切除和前楔形切除的混合方式(comprehensive approaches,CP)。Nagpal等[5]报道了1例采用Keyhole术式切除过多舌体的舌淋巴管瘤患者，提出该术式有利于保护神经血管束，患者预后很好，无复发，舌体形态美观，舌功能正常。

2.2.6中央星状切除、前楔切除伴前旋转皮瓣切除 Heggie等[10]描述了一种中央星状切除、前楔切除伴前旋转皮瓣的手术方式，该术式基于中央星状切除和前楔切除充分减少舌体的长度、宽度以及高度，同时前旋转皮瓣可以更好地保护舌尖完整性，有助于保留味觉最敏感的部分。

2.2.7其他手术方式 有学者提出主流的手术方式结合射频消融术作为单纯手术切除的一种新的替代方案。通过等离子射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)对需要切除的舌体进行实时、高效、准确的切割可减少并发症，提升手术效果[16]。

无论怎样选择手术方式都应该从舌背侧切除而不是腹侧，以避免损伤舌神经、舌下神经和舌动脉，同时维持舌的固有形状。然而，何种术式更有利于保护舌功能仍存在争议，Tomlinson等[11]认为巨舌的手术应避免舌尖的切除，因为舌尖为语音提供了重要感觉，AWR可能会妨碍舌功能，CR可能更适合患者。而Maas等[28]研究发现AWR对于治疗BWS患者是有效的方式，没有语言或味觉方面的并发症。对于儿童，手术方式应该根据患儿的情况采取个体化原则，在舌不对称的情况下，可以从舌的肥大侧切除较大的部分。有研究表明，舌体积的减少对进食行为和舌的内部运动学有显著和持续的影响，并且随着时间的推移，舌体内部运动的恢复能力是有限的和不完全的[30]；生长期的儿童舌前端大量切除，可能会导致舌体短缩，影响舌功能，故有学者建议对于年龄幼小的儿童，并不推荐广泛性切除。

2.3药物治疗 虽然手术是治疗严重巨舌症的主要方法，临床上药物治疗巨舌症取得良好效果的病例亦不少见。Yesil等[31]报道了1例舌淋巴管畸形引起的巨舌症患者，经过连续9个月西罗莫司药物治疗后，完全康复，随访期间无复发，西罗莫司通过抑制血管内皮生长因子(VEGF)的产生而具有抗血管生成活性。Hammill等[32]认为西罗莫司药物治疗是一个有效、安全的治疗方式。但目前仍需更多临床研究来证明药物对于复杂的淋巴管畸形的治疗前景。Lee等[20]报道了1例局灶性肌炎引起的巨舌症患者采用泼尼松20 mg/天、羟氯喹400 mg/天、氨苯砜75 mg/天的方案进行治疗，2个月后巨舌症状完全缓解。

3 展望

综上所述，巨舌症的诊治对临床医生提出了独特的挑战，应从审美、咬合、舌体功能和社会心理等方面进行全方面的考虑。然而每一种治疗方式都没有绝对的优势，应针对患者的疾病过程、解剖结构以及治疗目标，再根据医生的经验和专业知识来决定个体化的治疗方式。