鼓室硬化患者自体砧骨或PORP重建听骨链的听力疗效分析

乔燕 宋勇莉 王海婷 陈俊 邱建华 查定军 陈阳

鼓室硬化(tympanosclerosis)是中耳粘膜长期慢性炎症的后遗症之一，病理改变为粘膜下的透明变性和钙质沉着，除鼓膜外还常常累及听骨链，导致听骨链固定和较严重的传导性聋[1]。多数鼓室硬化患者是以慢性化脓性中耳炎收治入院的，静止的鼓膜紧张部穿孔和颞骨高分辨率CT示听骨链周围密度不均的软组织影以及中重度传导性聋提示鼓室硬化累及听骨链，可以选择手术清除硬化灶并重建中耳传音结构或者配戴助听器以提高听力。目前听骨链重建手术最常用的材料为自体骨和人工听小骨。本文回顾性分析106例接受Ⅱ型鼓室成形术[2,3]的鼓室硬化患者的临床资料，对比自体砧骨或部分人工听骨(partial ossicular replacement prostheses，PORP)重建听骨链后患者的听力变化，以评价两种材料重建听骨链的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2008年4月至2017年9月在空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科确诊为鼓室硬化，接受初次一期Ⅱ型鼓室成形术且术前纯音测听示传导性聋、随访资料完整的106例(106耳)患者为研究对象，合并中耳胆脂瘤者除外，其500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均气骨导差(ABG)中位数分别为45、40、25、25 dB。根据听骨链重建材料不同分为自体砧骨组和PORP组，自体砧骨组55例，其中男17例，女38例，年龄14～69岁，平均38.07±12.79岁，病程0.25～50年，平均22.95±12.33年，随访时间1～20个月；PORP组51例，其中男17例，女34例，年龄12～62岁，平均35.24±14.04岁，病程0.25～45年，平均20.86±11.54年，随访时间1～22个月；两组患者的年龄、性别、平均病程、随访时间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。两组术前0.5～4 kHz各频率气骨导差、平均气骨导差差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 自体砧骨组与PORP组术前各频率气骨导差及平均气骨导差比较

1.2手术方法 所有患者均为一期手术，自体砧骨组1例和PORP组2例为局部浸润麻醉，其余均为全身麻醉。全麻采用耳后切口，局麻采用耳内切口，取颞肌筋膜作为鼓膜的修补材料，适度扩大骨性外耳道，向前翻起耳道鼓膜皮瓣，磨除耳道后上壁部分骨质，以暴露砧骨长脚和锤骨颈，探查确定砧骨固定后，用直角钩针使砧镫关节脱位，取出砧骨并剪断锤骨头，若镫骨活动则将自体砧骨塑形[4]后桥接镫骨和锤骨柄；如果塑形失败或砧骨不可用则植入钛质PORP(德国，宾格公司)，其外侧加盖耳廓软骨片。若镫骨被硬化灶包裹固定，则用多角度钩针仔细清除镫骨周围以及底板上面的硬化灶，在镫骨活动度恢复良好之后采用自体砧骨或PORP重建听骨链。所有手术均由本文通讯作者主刀完成。

1.3疗效评价标准 所有研究对象在术前一周行纯音测听检查，术后复查时再次行纯音测听检查，评价指标为术前及术后纯音测听500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率ABG值及平均ABG。自体砧骨组术后随访1～20个月，PORP组术后随访1～22个月，以术后ABG均值<20 dB为听力改善有效的标准[5]。

2 结果

2.1两组术前与术后各频率气骨导差比较 由表3可见，自体砧骨组术后0.5～4 kHz各频率ABG及平均ABG水平均较术前减小，差异有统计学意义(P<0.05)；PORP组除4 000 Hz外(P>0.05)的其它频率术后ABG及平均ABG均较术前减小，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间0.5～4 kHz术前、术后各频率ABG和平均ABG比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2自体砧骨组与PORP组术后听力改善有效率比较 两组术后各频率听力改善的耳数及有效率见表4。两组间听力提高有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3术后并发症 术后自体砧骨组有5例鼓膜小穿孔，1例诉味觉改变，2例迟发性面瘫(House-Brackmann分级Ⅲ级，口服激素治疗后均痊愈)；PORP组有3例鼓膜小穿孔，1例诉味觉改变，无面瘫。两组术后均无眩晕和感音神经性聋发生。

3 讨论

鼓室硬化患者中耳黏膜及硬化灶组织病理学表现为结缔组织透明变性及钙质沉着，多发生于上鼓室、鼓膜残缘及镫骨周围，其中以锤砧骨、镫骨等中耳传音结构区域多见，从而导致传导性聋[6]。目前常用分型为：Ⅰ型：鼓膜硬化型；Ⅱ型：锤砧固定型；Ⅲ型：镫骨固定型；Ⅳ型：全鼓室硬化型。

表3 自体砧骨组和PORP组手术前后各频率气骨导差及平均气骨导差比较

注：t值/P值分别为各组组内术后与术前相比较

表4 自体砧骨组与PORP组各频率听力改善耳数及有效率比较(耳，%)

关于鼓室硬化患者的纯音听阈特点，舒繁等(2013年)曾分析了102例鼓室硬化患者的纯音听阈，发现Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者气骨导差与Ⅰ型有统计学差异，而前三者之间无统计学差异，认为硬化灶分布在鼓膜、听骨链会引起明显听力损失，但Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的听力损失程度与硬化灶的范围及程度无明显关系，Ⅲ型患者的听阈图可表现为Carchart切迹。王燕玲等[7]分析鼓室硬化患者纯音听阈特点发现，除Ⅰ型之外的所有病例ABG≥30 dB，即听骨链固定患者平均ABG均超过30 dB，各频率听力均下降，且低频听力下降较高频重。本研究106例鼓室硬化患者的术前500和1 000 Hz的ABG约为40 dB，而2 000和4 000 Hz ABG约为25 dB，前者大于后者，差异有统计学意义，与李晓媛[1]和王燕玲[7]等的结果一致。因此，符合此听力特点的慢性化脓性中耳炎患者应该高度怀疑鼓室硬化且听骨固定，需做好听骨链重建术的准备。

有关不同材料的听骨链重建手术的疗效已有很多报道，如自体砧骨、自体软骨和钛质人工听小骨材料。本研究中自体砧骨组、PORP组术前与术后各频率气骨导差比较均无统计学差异，二者术后听力改善有效率亦无明显差异，说明两种材料重建听骨链均可显著提高听力，与Demir等[8]的研究一致，但与Kumar等[9]的研究结果不同，Kumar的研究对象为88例慢性化脓性中耳炎伴或不伴胆脂瘤的患者，结果显示钛质人工听骨重建效果较自体砧骨好，其研究对象尤其是伴胆脂瘤患者，其病变范围和手术方式与本研究不同。此外，Neudert等[10]在实验中证实钛夹假体和钛角假体的传输性比自体砧骨强，但这种优势被中耳病变与解剖学表现掩盖了。本文研究对象均为鼓室硬化患者，手术方式及范围相似，均未行乳突切开，且术者均为本文通讯作者。Bedri等[11]分析了188例使用自体砧骨重建听骨链的埃塞俄比亚患者术前和术后气骨导差，其中71例为鼓室硬化，患者对自体砧骨重建听骨链的术后听力恢复效果很满意。既往认为用自体砧骨重建可能会延长手术时间，但随着术者手术熟练程度的提高，自体砧骨的雕琢塑形完全可以在3分钟内完成，因此使用这两种材料的手术时间并无太大差异。考虑到费用问题以及植入钛质听骨对今后部分患者可能需要接受高强度核磁共振检查的影响，自体材料可作为Ⅱ型鼓室硬化患者听骨链重建的首选。

国内外对于鼓室硬化累及听骨链尤其是导致镫骨固定的病例如何处理有不同的观点，部分学者不主张手术，理由是硬化灶不易彻底清除，术后听骨链可能重新粘连固定，导致远期疗效不佳，还容易出现感音神经性聋和面瘫等并发症。张绍兴等[12]报道的73例鼓室硬化手术患者无一例发生面瘫和感音神经性聋，听力改善率达到83%。手术的策略是对上鼓室硬化灶造成的锤骨和砧骨固定，在磨除小部分盾板后取出砧骨并切除锤骨头，将塑形后的砧骨连接锤骨头和锤骨柄，这样重建的听骨链与上鼓室无关联，不容易出现再固定。对硬化灶累及镫骨者予以彻底清除后再用塑形的砧骨或PORP重建听骨链。对硬化灶累及镫骨的手术处理是最具争议的，因为剥离镫骨周围以及底板上硬化灶的过程中可能出现面神经的暴露和损伤[13]，最大的并发症风险是镫骨脱落而发生内耳损伤导致眩晕和感音神经性聋。文中106例患者术后均未出现眩晕和感音神经性聋，自体砧骨组2例迟发性面瘫患者口服激素治疗后痊愈，说明该手术安全可靠。

鼓室硬化手术的听力疗效一直是关注的重点，郭梦和等[14]分析了采用自体骨或人工听骨重建听骨链对听力的影响，11例Ⅲ型和Ⅳ型鼓室硬化患者采用自体骨重建听力，随访发现术后5年时较1年时有较明显的听力下降，而采用人工听骨者的听力更为稳定，作者因此怀疑自体骨重建听力有可能产生新的硬化灶。本研究比较分析了自体砧骨或PORP对鼓室硬化患者术后听力改善的效果，结果显示，自体砧骨和PORP都能显著改善鼓室硬化患者的听力，且有效率无明显差异。由于本研究中随访时间为1～22个月，1年以上的随访例数较少，还不能进行更有信度的远期疗效分析。因此，对鼓室硬化患者行Ⅱ型鼓室成形术中听骨链重建的方法，还有待进一步扩大样本量及延长随访时间，进行更深入的研究。