动脉源性搏动性耳鸣一例

李江平 华清泉 任杰 江洋

耳鸣是临床上常见的疾病，人群发病率约10%～15%[1,2]。耳鸣可分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣，其中搏动性耳鸣(pulsating tinnitus,PT)较为少见，约占耳鸣患者的4%[3]。PT可分为血管性PT和非血管性PT，血管性PT可分为动脉性和静脉性[4]，以静脉性耳鸣较为常见，而动脉性耳鸣较为少见。动脉性耳鸣中，由硬脑膜动静脉瘘引起的多见，其次为颈动脉粥样硬化[5]；由颈动脉畸形或走形异常引起的耳鸣极为罕见，国内少见报道，近年来诊治了一例因颈内动脉走行异常引起的搏动性耳鸣的患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，46岁，因“左侧搏动性耳鸣十二年”就诊。自诉十二年前出现左侧搏动性耳鸣，安静时明显，与脉搏同步，无耳痛、听力下降、耳闷、耳漏、眩晕、头痛等症状。患者既往无头部外伤史及手术史、耳毒性药物使用史、心脑血管疾病史、甲状腺疾病史及精神疾病史，无相关疾病家族遗传史。体检：无面瘫，双耳廓及外耳道正常，双耳鼓膜完整，色泽正常，标志清楚。于左侧颞部用听诊器听诊可闻及吹风样杂音，按压左侧颈总动脉左侧耳鸣有所减轻。纯音听阈测试显示双耳听阈正常，双耳鼓室导抗图A型，镫骨肌反射均可引出。颞骨CT平扫及增强显示：左侧颈内动脉管异常走形，由鼓岬处突入到中耳腔，包饶部分耳蜗底回；右侧颈内动脉正常，双侧颈内动脉走形不同(图1)。

图1 患者颞骨CT平扫及增强图片 a.轴位CT显示异常定形的颈内动脉紧贴鼓岬,包绕部分耳蜗;b.冠位CT显示异常走形的颈内动脉;c.增强轴位CT显示异常走形的颈内动脉。

2 讨论

搏动性耳鸣是颈部、颅内血管或肌肉产生，传导至耳蜗引起的有节律的耳鸣，大多是由血管因素引起的，少数由颅高压、副神经节瘤、腭肌、镫骨肌、鼓膜张肌阵挛或脑脊液波动等因素引起[6]。关于PT的发病机制，最早由Otto等[7]提出的血流涡流假说，该假说认为由于血管内血液涡流引起血管壁振动，振动传导至耳蜗后转换为电冲动而被感知形成耳鸣。PT的特征性表现为耳鸣节律与心律一致，静脉性耳鸣多为主观性耳鸣，指压同侧的颈内静脉大多耳鸣可缓解或消失，耳鸣也可能会随着头位的改变产生变化；静脉性耳鸣的病因有：静脉畸形、颈静脉球高位或裂隙、乙状窦畸形、静脉窦血栓形成、导血管异常、良性颅内高压等；动脉性耳鸣多为客观性耳鸣，一些客观的方法可以检测到耳鸣的存在，其原因有：硬脑膜动静脉瘘、动脉粥样硬化、动脉瘤、颈内动脉畸形或走形异常、残留性镫骨动脉、神经血管接触等[8]。本例患者是因为左侧颈内动脉由鼓岬处突入到中耳腔，包饶部分耳蜗底回而导致机体的与心律同步的搏动性耳鸣。

目前国内尚无由颈内动脉移位引起的搏动性耳鸣的文献报道[9]。需要注意的是临床上会遇到一些颞骨占位性病变引起的搏动性耳鸣[9]，虽然所占比率很少，但需要加以排除。对于PT的诊断，详细的病史询问、仔细的体格检查及合理的影像学检查是必要的，可以对PT进行定位及定性诊断。可选用的辅助检查有颈部彩超、颅脑CT动脉造影(CTA)、CT静脉造影(CTV)、核磁动脉造影(MRA)、核磁静脉造影(MRV)及数字减影血管成像(DSA)等，这些检查各有优势及局限性。为了探讨如何对PT患者进行影像学评价及采取何种扫描方案，刘兆会等[10]采用颞骨双期增强CT(DPCT)、颞骨高分辨率CT(HRCT)、耳部MRI及全脑DSA检查对PT患者进行病因诊断，发现DPCT的病因诊断率明显高于其他影像检查，可作为该病的首选检查方法。中华医学会放射学分会头颈学组于2013专题讨论制定了《搏动性耳鸣影像学检查方法与路径指南》，该指南提出“一站式”颞骨双期增强CT为PT的首选常规检查方法，该方法可准确显示颈部及颅脑血管的走形以及与周围组织的关系，可以判断有无动静脉瘘、乙状窦憩室、动静脉狭窄、血管走形移位、血管瘤以及动脉粥样硬化等；而对碘剂过敏等不能行增强CT检查的患者，则建议选用“一站式”全脑增强MRA/MRV或颞骨HRCT[11]。本例患者采取了CT颈内动脉血管造影，清楚显示了颈内动脉的异常走形。

目前PT的治疗方法分为手术治疗、介入治疗、药物治疗和康复治疗，其中手术治疗和介入治疗主要用于病因明确的有责任血管的PT，而药物及康复治疗用于病因不明确或上述治疗方法疗效欠佳者[12,13]。手术术式包括乙状窦憩室回纳术[14]、窦壁缺损修复术[15]，对颈静脉源性PT采用颈内静脉结扎术，但对其效果还存在争议[16]。目前关于如何治疗动脉源性PT临床报道较少，由颈内动脉移位引起的PT极为罕见，尤其是如何治疗严重影响患者生活质量的颈内动脉岩段走形异常引起的PT，国内外尚未有报道；短暂指压颈内动脉、佩戴数字式耳背式助听器、在异常动脉与锤骨之间安放硅胶片或听骨链离断术可能会对患者的耳鸣产生治疗效果，但还缺乏长时间的真正有效而安全的方法。要解决这类患者耳鸣，需要多学科共同努力来解决，采用颈内动脉改道术会对患者耳鸣起到改善作用，但手术具有很大的风险及挑战性。本例患者自诉对生活质量有影响，若患者有强烈的手术意愿可考虑行颈内动脉改道术，但该患者及家属手术意愿不强烈，考虑到保守治疗无效，手术治疗风险大，故未对患者采取有效的治疗方法；建议其定期复查，若耳鸣严重影响生活可考虑手术治疗。