人工耳蜗植入后不同时间双耳双模式干预方案对康复效果的影响△

乔汝汝 王永华 费世星 王晨露 应俊 李萍 陈兴刚 史文迪 程秋萍

人工耳蜗植入是重度、极重度感音神经性聋患者最有效的干预方法，目前，我国大部分患儿主要以单侧人工耳蜗植入为主，但是单耳植入无法形成双耳听觉，如果对侧耳在人工耳蜗植入后，长期不干预可能会造成听觉剥夺及患儿永久性排斥对侧耳助听器；故学者们提出了一侧植入人工耳蜗，对侧佩戴助听器的双耳双模式干预并总结了该模式的优点，认为双耳较单耳可以提供更好的言语感知并且增加声源定位能力[1,2]，保持双耳刺激，避免听觉剥夺[3]；很多文献都证实了人工耳蜗植入后双耳双模式干预的康复效果优于仅单侧植入人工耳蜗[4～9]。因此，为了更好的实现双耳聆听及防止非植入耳的听觉功能退化，对于单耳人工耳蜗植入的患儿，对侧耳只要存在残余听力，建议对侧耳佩戴助听器。另一方面，为使人工耳蜗植入耳听觉康复效果最大化，部分医生或听力师会建议人工耳蜗植入后掩蔽对侧耳，即术后3～6个月内不佩戴助听器，仅对人工耳蜗植入耳优势化训练，6个月后再采用双耳双模式干预。那么，人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器对人工耳蜗有无影响，优势化训练能否增加人工耳蜗和双耳双模式的聆听效果，6个月不使用助听器会不会对非植入耳造成听觉剥夺效应，这些均值得研究。为此，本研究对40例单侧人工耳蜗植入患儿对侧耳采用不同干预模式的康复效果进行比较，以探讨单侧人工耳蜗植入后何种听觉干预方案更有益于患儿听觉康复效果的快速提高，为其听觉干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 研究对象为2016年10月～2018年2月在杭州聋儿康复中心语训的40例患儿，男女各20例，根据WHO对听力损失程度的分级[10]，均为双耳重度、极重度感音神经性听力损失，单侧人工耳蜗植入术前均双耳佩戴助听器，实验前征得本人及家长同意。所有对象根据双耳双模式干预方案分为两组，实验组21例，人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器；其中男11例，女10例，年龄3～7岁，平均4.57±1.28岁，助听器佩戴耳平均裸耳听阈102.13±9.76 dB HL，致聋原因为前庭水管扩大5例，药物性聋1例，先天性听力损失15例；对照组19例，人工耳蜗植入后对侧耳停用助听器，进行人工耳蜗优势化训练，6个月后对侧耳再使用助听器；其中男9例，女10例，年龄3～7岁，平均4.69±1.22岁，助听器佩戴耳平均裸耳听阈103.41±8.57 dB HL，致聋原因为前庭水管扩大5例，药物性聋1例，先天性听力损失13例。经统计学t检验，两组受试者年龄、助听器佩戴耳平均听阈、植入前助听器佩戴时间、致病原因均无统计学差异(P>0.05)。

1.2听觉康复效果评估方法 对两组聋儿在人工耳蜗植入前、植入后3、6个月时分别在仅佩戴人工耳蜗、仅佩戴助听器及双耳双模式下行助听后声场测试及言语测试(植入前仅测试非植入耳佩戴助听器时)。

评估在安静房间进行，使用声级计监控，保证评估时的本底噪声低于45 dB A。测试时，受试者坐在测试参考点位置，为回避视觉影响，测试者在受试者正后方，距离0.5米。评估工具采用孙喜斌的《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》，经过训练的测试者用口声测试法给声，同时使用声级计监控，保证发声强度保持在70 dB SPL左右，受试者统一采用听话识图法进行评估，分别评估患儿仅佩戴人工耳蜗、仅佩戴助听器、人工耳蜗和助听器联合使用时的韵母、声母、声调、双音节词、短句识别能力。

1.2.1韵母识别能力测试 选用《汉语拼音方案》韵母表中31个韵母，按照语音测试词表标志规则组成75个词，分为3个测试词表编成25组，每组由3个词组成，其中有1个测试词，2个陪衬词，全部配有彩色图片。测试时，测试者依次以组为单位出示图片，在3个词表中随机选择一个测试词表作为发音词表，25组图片循环出示一次即完成测试。发音词为同一词表，陪衬词为其他两个词表，图片随机摆放。记录受试者的答案并计算出结果：韵母识别得分=(正确回答数/25)×100%。

1.2.2声母识别能力测试 声母识别评估词表选用《汉语拼音方案》中全部21个声母，按照语音测试词表标志规则组成75个词，分为3个测试词表编成25组，每组由3个词组成，其中有1个测试词，2个陪衬词，全部配有彩色图片。测试时，测试者依次以组为单位出示图片，在3个词表中随机选择一个测试词表作为发音词表，25组图片循环出示一次即完成测试。发音词为同一词表，陪衬词为其他两个词表，图片随机摆放。记录受试者的答案并计算出结果：声母识别得分=(正确回答数/25)×100%。

1.2.3声调识别能力测试 进行单音节声调识别时，出示4张标有声调符号的图片，测试者根据词表发声，分别读出5组测试音，用听声识图法进行测试，受试者根据发声词分别选出图片。声调识别得分=(正确回答数/测试内容总数)×100%。

1.2.4双音节词识别能力测试 双音节词识别词表共选60个词，分为词表1和词表2，每个词表30个词，共分为6组，每组5个词。测试时，测试者依次以组为单位出示5张图片，可选择先读奇数号图片或偶数号图片，让受试者选择，6组词循环两次，将所有图片读完即完成评估。记录受试者的成绩并计算出结果：双音节词识别得分=(正确回答数/测试内容总数)×100%。

1.2.5短句识别能力测试 短句识别词表选用“学说话”教材中听力障碍儿童熟知的20个句子，分成4组，每组由5个句子组成，全部配有图片。测试时，测试者依次以组为单位出示5张图片，可选择先读奇数号图片或偶数号图片，让受试者选择，6组词循环两次，将所有图片读完即完成评估。短句识别得分=(正确回答数/测试内容总数)×100%。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，人工耳蜗植入后3、6个月时，实验组与对照组仅佩戴人工耳蜗时言语识别率比较，两组样本均符合正态分布，故采用独立样本t检验；实验组和对照组分别组内比较人工耳蜗植入前和6个月后非植入耳仅佩戴助听器言语识别率，由于是样本自身前后对比，故采用配对t检验；人工耳蜗植入后6个月时，实验组与对照组的双耳双模式下的言语识别率比较，两组样本均符合正态分布，故采用独立样本t检验。

2 结果

2.1术后3、6个月时实验组与对照组仅佩戴人工耳蜗时的言语识别率测试结果(表1) 由表1可见，人工耳蜗植入后3、6个月时，实验组与对照组仅佩戴人工耳蜗的声母、韵母、声调、双音节词和短句识别率比较，差异均无统计学意义(术后3个月时，P=0.21、0.053、0.51、0.48、0.052，均为P>0.05，术后6个月时，P=0.06、0.16、0.16、0.83、0.32，均为P>0.05)。说明人工耳蜗植入后，对侧耳不间断的使用助听器6个月，对人工耳蜗植入耳的听觉康复效果没有影响。

表1 两组术后3、6个月时仅佩戴人工耳蜗时的言语识别率

2.2实验组与对照组人工耳蜗植入前与植入后6个月时仅佩戴助听器时的言语识别率测试结果(表2) 从表2可见，与植入前相比，实验组聋儿在人工耳蜗植入后6个月，仅佩戴助听器时声母、韵母、声调、双音节词和短句识别率比较均无统计学意义(P=0.17，0.36，0.09，0.67，0.95，P>0.05)，说明持续双耳双模式助听对对侧耳使用助听器的效果没有影响，其残余听力得到了很好的保存与利用。对照组聋儿人工耳蜗植入后6个月与植入前相比，仅佩戴助听器时的声母(P=0.01，P<0.05)、韵母(P=0.04，P<0.05)、声调识别率明显下降(P=0.03，P<0.05)，双音节词、短句识别率无显著差异(P=0.13，0.64，P>0.05)，说明人工耳蜗植入后，对侧耳停用助听器6个月对植入耳进行“优势化训练”这种模式可能会导致非植入耳残余听力出现一定程度的听觉剥夺。

2.3实验组与对照组人工耳蜗植入后6个月时双耳双模式下的言语识别率测试结果(表3) 从表3可见，人工耳蜗植入后6个月时实验组与对照组双耳双模式下的言语识别率比较，声母、韵母、双音节词、短句识别率差异均无统计学意义(P=0.15、0.07、0.54、0.11，P>0.05)，但实验组声调识别率显著优于对照组(P=0.00，P<0.05)，说明人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器较对侧耳停用助听器6个月后双耳双模式下汉语声调识别中表现出显著优势。

表2 实验组和对照组人工耳蜗植入前和植入后6个月时仅对侧耳佩戴助听器的言语识别率

注：*与同组植入前比较，P<0.05

表3 实验组、对照组人工耳蜗植入后6个月时双耳双模式下的言语识别率

注：*与实验组比较，P<0.05

3 讨论

3.1人工耳蜗植入术后不同时间双耳双模式干预对植入耳人工耳蜗效果的影响 本研究对比术后3个月和6个月时安静环境下实验组、对照组的言语识别率，结果显示，两组受试者之间仅佩戴人工耳蜗的聆听效果均无显著差异(P>0.05)，说明对于双耳重度、极重度听力损失的患者，人工耳蜗植入后不间断佩戴助听器不会干扰人工耳蜗的聆听效果。推测可能的原因为，人工耳蜗提供较好的高频信息，助听器补偿低频信息，两种听觉辅助设备同时应用可彼此互补，而非相互干扰，且本研究对象主要为双耳重度、极重度听力损失患儿，助听器补偿效果有限，人工耳蜗起到优势性的放大干预作用，因此，人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器不会干扰人工耳蜗的聆听效果。

3.2人工耳蜗植入术后不同时间双耳双模式干预对非植入耳助听器效果的影响 一侧人工耳蜗植入术后无法提供对称性听力，容易造成对侧听觉中枢迟发性听觉剥夺效应[11]，为了解单耳人工耳蜗植入后对侧耳听觉功能有无退化，本研究分别组内比较两组受试者人工耳蜗植入前与植入6个月后非植入耳仅佩戴助听器的言语识别率，结果显示，试验组在人工耳蜗植入后6个月与植入前仅佩戴助听器的言语识别率比较均无显著差异(P>0.05)，即未发生听觉剥夺效应，与Jiwani等[12]研究结果一致，说明人工耳蜗植入后，对侧耳不间断佩戴助听器，能够很好地保持和利用对侧耳的残余听力。从文中结果看，对照组人工耳蜗植入后6个月后与植入前仅佩戴助听器的言语识别率比较，声母、韵母、声调识别率均显著下降(P<0.05)，双音节词、短句识别率无显著差异(P>0.05)，其原因可能为对照组患儿在人工耳蜗植入后，对侧耳因停用助听器无法得到持续刺激，形成非对称性听力，从而造成对侧耳听觉中枢发生迟发性听觉剥夺；听觉剥夺效应的发生时间最早从6个月开始，因而其声母、韵母、声调识别能力明显下降，而由于对低龄儿童的天花板效应，6个月的时间内双音节词和句子识别尚无显著性下降。因此，人工耳蜗植入后对侧耳6个月不佩戴助听器其对侧耳可能会发生一定程度的听觉功能退化；故人工耳蜗植入后，建议对侧耳有残余听力的患儿应尽早佩戴助听器，避免造成患儿永久性排斥对侧耳助听器以及可能发生的迟发性的听觉剥夺效应。

3.3人工耳蜗术后不同时间的双耳双模式干预对康复效果的影响 汉语是一种声调语言，声调在汉语普通话中不仅有辨别词意的功能，有时还具有语法功能，语音结构中最为敏感的部分便是声调感知，但感知声调却要比感知元音和辅音复杂[13]。目前人工耳蜗技术虽然已经逐渐成熟，但其技术仍不能对低频精细结构信息进行编码，在基本频域信息的传输方面，只有部分频谱细节传输给了人工耳蜗植入者，故现有的人工耳蜗技术还无法对原始声音声调进行识别。助听器可以较好的保留基频信息，而声调的识别频率大部分集中在低中频频率，因此助听器可以利用声学信号中的频谱细节和时域精细结构识别声调。毕靖雅等[14]探讨过人工耳蜗和助听器这两种不同的听觉补偿装置对声调识别的差异，结果显示助听器配戴儿童对声调辨别的精确性明显优于人工耳蜗植入患儿，但在声母、韵母的识别方面，人工耳蜗远优于助听器。声母频率范围一般在3 kHz以上，声母、韵母一般不单独存在，声母总是与韵母结合在一起，构成音节，进而组合成句子。由于人工耳蜗电极是从蜗底到蜗顶植入的，其对高频的补偿优势要远好于助听器，因此人工耳蜗对声母、韵母、双音节词、句子等的识别能力要远优于助听器。本研究结果显示，人工耳蜗植入6个月后实验组与对照组安静环境下双模式助听时的声母、韵母、双音节词和短句识别率均无显著性差异，但实验组声调识别率显著优于对照组(P<0.05)。

另外从耳部听觉解剖来看，在听觉通路中，上橄榄复合体接受来自同侧和对侧耳蜗核神经元的投射[15]，因此，听神经的传导是双侧的。双耳双模式干预的儿童，一侧为电刺激放大，一侧为声刺激放大，声音对传时需要一个整合过程，才能将声电联合信号转化为统一的语言信息，人工耳蜗植入术后早期就开始双耳双模式放大，可以促进双耳听觉功能的早期整合。这可能是人工耳蜗植入后6个月时本研究实验组汉语声调识别表现出显著优势的原因，提示人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器，既保留了精细的基频信息，又可以充分利用人工耳蜗对高频信息的放大作用，较早实现了双耳整合。

综上所述，双耳重度、极重度感音神经性聋儿单侧人工耳蜗植入后对侧耳不间断佩戴助听器不会影响人工耳蜗的聆听效果，同时能够很好地保持和利用对侧耳的残余听力，并且有助于双耳双模式的尽早整合；人工耳蜗植入后，仅行人工耳蜗优势化训练效果有限，且对侧耳可能会发生一定程度的听觉剥夺，故人工耳蜗植入后，建议对侧耳有残余听力的患儿尽早配戴助听器，以尽早实现双耳整合，达到双耳聆听的效果，并避免对侧耳可能发生的迟发性听觉剥夺。