耳内镜下鼓室成形术鼓膜穿孔修复材料的比较*

姜妍 李江平 王鹏举

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科的一种常见疾病，鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎的常用治疗方法之一，目前在耳内镜下鼓室成形术中，鼓膜穿孔的自体修复材料主要有颞肌筋膜、耳屏软骨膜、耳屏单层全厚软骨、耳屏软骨复合体等，人工修复材料主要有人工脑膜、人工羊膜等，国内外公认选择自体修复材料为主；耳内镜下鼓膜修补术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、切口美观等优势，但关于耳内镜下各种耳体修复材料在鼓室成形术中应用优劣的比较值得探讨。为此，现将近年来在耳内镜下采用不同自体修复材料完成的Ⅰ型鼓室成形术患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2018年1月～2018年9月在全耳内镜下进行Ⅰ型鼓室成形术的68例(68耳)慢性化脓性中耳炎患者为研究对象，其中男33耳，女35耳，年龄26～67岁，平均42．83±1.25岁；病程1年～36年，平均18.54±2.63年；56例干耳半年以上，12例干耳两周，68例患者鼓膜穿孔均位于紧张部，均为中等大小穿孔[1]，鼓室内均干燥，无明显脓性分泌物。排除标准：糖尿病控制不佳或高血压控制不佳等身体基础情况差者，外耳道畸形或二次手术者，咽鼓管功能欠佳者，术前气骨导差大于30 dB者，术前CT显示病变累及鼓窦、乳突腔者，其它中耳特异性感染者。

68例患者根据修复材料的不同按照随机平行对照法分为3组，软骨膜组：12例，采用耳屏软骨膜；软骨组：26例，采用耳屏单层全厚软骨；复合体组：30例，采用耳屏软骨复合体；3组之间年龄、性别、术前气导平均(0.5、1、2、4 kHz)听阈、术前气骨导差均无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1取材 耳屏软骨膜：耳屏切口，取单层带膜软骨约1 cm2，仅取软骨膜，回填软骨，铺平自然晾干，出于组织活性角度考虑不脱水,晾干后软骨膜面积一般小于1 cm2。耳屏单层全厚软骨：耳屏切口，取单层带膜软骨约1 cm2，去除软骨膜，软骨厚度约1 mm，作一楔形切口备用。耳屏软骨膜-半厚软骨复合体：耳屏切口，取单层带膜软骨约1 cm2，即将软骨膜一面去除，保留一面，同时软骨修薄至厚度约0.5 mm(过薄易卷曲)，修成岛状、马蹄状、分叶状等，周围为软骨膜裙边。

1.2.2耳内镜下I型鼓室成形术 在0°耳内镜(德国Stroze，4 mm)下去除鼓膜穿孔残边，外耳道弧形切口翻鼓耳道皮瓣，内置时剥起纤维鼓环，外置时剥起鼓膜上皮层并保留纤维鼓环，清除鼓室内病灶和/或脓性分泌物，探查听骨链活动良好，以抗生素盐水反复冲洗中耳鼓室，形成新鲜移植床，以所取自体修复材料修补鼓膜穿孔，完成Ⅰ型鼓室成形术。在手术操作过程中，因修复材料材质的不同，导致操作难易程度不等，耳屏软骨膜为膜性材料，术中易卷曲变形，可能存在铺设修复过程中与移植床重叠范围不够这一潜在不利因素；而耳屏软骨复合体、耳屏单层全厚软骨较前两者而言，有软骨支架支撑，术中易铺设到位，操作难度较低。术毕外耳道填塞明胶海绵及碘纺纱条，术前1天开始静脉使用抗生素，术后第5天出院，出院后继续使用口服抗生素一周，不用抗生素滴耳液滴耳，术后第10天取出外耳道碘纺纱条。

1.3随访及疗效判定 68例(68耳)随访6月观察疗效，术后1月、3月门诊均复查电子耳内镜，术后6月门诊复查电子耳内镜及纯音测听，计算0.5、1、2、4 kHz气导平均听阈，并观察鼓膜穿孔愈合状况及是否存在并发症。疗效评价标准[2]：症状、体征消失，纯音气导阈值改善20 dB 以上，为治愈；症状、体征明显改善，纯音气导阈值改善10 dB 以上为显效；症状、体征无变化，鼓膜穿孔未修复，听力未改善为无效。总有效率=治愈率+有效率。

1.4统计学方法 使用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，各组间比较采用卡方检验，每组内比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例耳屏软骨膜修复鼓膜者中治愈7耳，显效3耳，无效2耳，总有效率为83.33%(10/12)；26例全厚软骨修复鼓膜者治愈22耳，显效4耳，总有效率为100%，但术后鼓膜各标志显示欠佳；30例耳屏软骨膜-半厚软骨复合体修复鼓膜者治愈24耳，显效5耳，无效1耳，总有效率约为96.67%(29/30)，术后鼓膜形态、标志均显示良好；术后听力提高程度各组差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。68耳术前气导平均听阈为34.92±5.23 dB HL，术后6月为22.52±3.78 dB HL，术前气骨导差为19.98±2.17 dB，术后为8.59±3.37 dB。

表1 三组患者手术前后平均听阈和气骨导差比较

注：*与同组术前比较，P<0.05

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是临床上一种常见的耳鼻喉科疾病，发生率较高[3，4]。临床表现为鼓膜穿孔、耳黏膜炎症、耳道流脓等症状，给患者正常生活和工作带来严重影响[3]。1952年，Wullstein将手术显微镜用于耳科手术，奠定了耳显微外科的基础。至今，手术显微镜仍是耳外科最常用的工具，而目前耳内镜应用于耳科手术日益广泛，其广角和多角度视野尽可能地减少了对健康组织结构的损伤，有利于耳部功能的保护[4]。目前关于耳内镜手术与显微镜手术相关比较的研究较多，多认为全耳内镜下鼓室成形术与传统显微镜下完成该手术的疗效相当，且耳内镜下手术耗时更短，术野暴露佳，术中组织损伤少[5，6]。本组68例(68耳)患者术后鼓膜一期愈合率为95.59%，且完全愈合者随访6月无一例移植物内陷、外移；三组之中，仅3例术后鼓膜再穿孔(4.41%)，其中软骨膜组有2例术后穿孔(16.67%)，此2例术后穿孔分析原因为操作时软骨膜柔软易变形，且面积偏小，与残余鼓膜穿孔边缘重叠范围不够，术后软骨膜挛缩后再发生穿孔；软骨复合体组有1例穿孔(3.33%)系鼓膜紧张部边缘型穿孔，为术中保留软骨膜裙边过窄(仅比软骨宽约2 mm)，内置移植床不够，重叠面积较小，术后软骨膜挛缩后形成裂隙样穿孔；因此，使用耳屏软骨膜-半厚软骨复合体修复时，应保留软骨膜裙边比软骨边缘宽3～4 mm为宜，软骨面朝向鼓室，软骨膜面与残余鼓膜相贴合，尽可能保证移植床的丰富血供。此外，仅从术后听力水平看，68例患者术后6月随访时，气导平均听阈为22.52±3.78 dB HL，明显低于术前(34.92±5.23 dB HL)(P<0.05)；术后6月平均气骨导差为8.59±3.37 dB，明显小于术前(19.98±2.17 dB)(P<0.05)，而三组之间术后听力提高程度无统计学差异(P>0.05)。可见，耳内镜下采用耳屏软骨膜或耳屏软骨及软骨膜复合体、在鼓膜修复成功率及提高听力方面疗效均可靠。

分析比较本组对象术中所用鼓膜修补材料的取材及术后疗效，耳屏软骨虽取材容易，但术后因移位或变形导致再穿孔可能性大；自体软骨取材方便，创伤小，而且较颞肌筋膜、软骨膜等组织厚实，易于铺设，不易变形回缩，可减少术后胆脂瘤等并发症的发生[7～9]。耳屏全厚软骨较厚，术后鼓膜形态不佳，但抗压性好；软骨膜-半厚软骨复合体的软骨厚薄适中，可按需塑形，软骨膜裙边更贴合穿孔边缘，形态良好，修复后的鼓膜更接近原鼓膜的生理状态，优势明显。

综上所述，全耳内镜下经外耳道行Ⅰ型鼓室成形术是一种安全有效的手术方法，术中于耳屏软骨膜经耳屏切口取材便利；软骨膜-半厚软骨复合体厚薄适中，易于操作，手术成功率高，具有明显的优势；但其远期疗效以及大样本量的比较还需进一步研究证实。