基于国家执业医师资格考试改革试点提高医学生培养质量的研究

张春庆，王 钧，秦 伟，徐清刚，金晓秋，钟 锐，张淑丽，张晓杰*

(1.齐齐哈尔医学院；2.齐齐哈尔医学院附属第一医院；3.齐齐哈尔医学院附属第二医院；4.齐齐哈尔医学院附属第三医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

为深入推进医教协同改革，完善国家执业医师资格考试制度，提高医师的准入质量，国家医学考试中心开展了医师资格分阶段考试研究，并于2015年开始实施临床执业医师资格分阶段考试实证研究第一阶段考试工作。我院于2016年开始参加该项研究，在我院“三导向”人才培养模式的指导下进行了一系列有益研究与探索，现总结如下，以供同行商榷。

一、分阶段考试设计方案简介[1]

(一)考试目的。

评价申请医师资格者是否具备执业所必须的专业知识与技能。

(二)考试模式。

实行两阶段考试模式，包括临床执业医师资格第一阶段考试(简称第一阶段考试)和临床执业医师资格第二阶段考试(简称第二阶段考试)。第一阶段考试安排在医学生完成临床见习时进行。成绩合格者，方可参加第二阶段考试。

(三)考试设计。

第一阶段考试主要测试医学生是否具备执业所必须的医学基础理论、基本知识和临床基本技能，是否能够在上级医师指导下，对重要的医学知识能够理解并应用到临床实践中。分为理论考试和临床基本技能考试。

1.理论考试。理论考试总题量为400题，分为2个单元，每单元200题。

2.临床基本技能考试。主要考查病史采集、体格检查和基本操作技能，同时对沟通交流能力与人文关怀进行评价。

二、我院分阶段考试组织与实施

(一)组织保障。

为了保障该项工作的顺利实施，我院制定了《齐齐哈尔医学院临床执业医师资格分阶段考试实证研究实施方案》，成立了由学院院长任领导小组组长，由教务处牵头，学院各职能部门、各二级学院和各附属医院等多部门参与到组织领导机构，以此确保实证研究工作的顺利进行。

(二)制度保障。

我院出台了《加强教学全过程管理提升人才培养质量和执业医师考试通过率实施方案》，方案从加强理论教学环节管理、加强实践教学环节管理、加强各考核环节管理、加强质量监控建设、加强学风建设和成立培训组加强对学生辅导共六个方面加强教学全过程管理，同时制定了相应的奖励和惩罚措施，由于方案中对学生有明确的要求，所以能确保学生认真的对待本次考试。

(三)考场条件保障。

严格按照国家医学考试中心《考试基地场地设施要求》，本着标准化、科学化、规范化的原则，开展基地建设工作。目前我院机考考场的机位达到了1200个，技能考场包括院部和附属第一、二、三医院的临床技能实验教学中心，各中心均建设了标准化OSCE考站，并达到了国家医学考试中心的要求。考试过程中国家医学考试中心专家亲临考试现场督导，并对我院的考试准备工作和考场建设给予了充分的肯定和高度评价。

(四)考务队伍保障。

包括考务人员、信息技术人员和技能考官的规范化培训，标准化病人的选拔与严格培训以及考前进行周密的演练等工作，确保考试工作顺利进行，万无一失。

(五)考试结果分析。

1.理论成绩。2017年实考1148人，成绩最高分337分，最低分73分，平均分232.7分，544人及格，及格率为47.39%。2018年实考894人，成绩最高分360分，最低分24分，平均分257.3分，632人及格，及格率为70.7%。

2.技能成绩。2017年实考1129人，最低分42.5分，最高分95.6分，平均分80.2分，1105人及格，及格率97.87%。2018年实考896人，最低分43分，最高分95.05分，平均分81.38分，884人及格，及格率98.66%。

3.成绩分析。从统计中可以看出，我校2018年通过率明显高于2017年，具有统计学意义(χ2=102.0012，P<0.0001)(见附表)。

附表 2017与2018年通过率比较分析

三、对临床分阶段考试第一阶段考试的探讨

(一)成绩显著提高原因分析。

我院在积极参与实证研究过程中，通过制定《齐齐哈尔医学院临床执业医师资格分阶段考试实证研究实施方案》对学生提出了明确的要求，同时出台了《加强教学全过程管理提升人才培养质量和执业医师考试通过率实施方案》，方案中落实了若干条卓有成效的要求和激励与惩罚措施，提高了学生对该项考核的重视程度，激发了学生的参与热情。同时通过组织学生参加临床医学专业国家统一考试、在24小时医学频道网络平台上发布模拟练习题与临床技能培训视频、组建学生微信群为学生辅导答疑、给各附属医院下发近十年执业医师资格考试真题与模拟试卷、组织各附属医院按照技能考试大纲对学生进行技能规范化培训等措施，使学生尽早熟悉国家医学考试模式、督促学生按时完成学习任务并对学生进行答疑、强化理论与技能的培训等措施，我院学生第一阶段考试理论通过率2018年比2017年提高了23.1个百分点，通过参与该项研究对提高我院的教学质量具有明显的促进作用。

(二)对院校教育教学的促进作用。

第一阶段考试安排在了大四结束时，学生的考试通过率直接反映该院校的教学质量，那么各医学院校势必会将工作重点更倾向于本科教学上，以保证学生在第一阶段考试中取得优异成绩，以此反映出本校雄厚的教学实力。通过这一全国性的统一考试，全国各医学院校同场竞技，可以很好地展示各医学院校的培养能力与成效，促进全国医学人才培养的规范化、同质化。同时也能够促进在校学生更重视平时的理论学习和技能训练，第一阶段考试正式实施后，没有通过的学生将没有资格参加毕业实习，也就意味着将没有资格从事医生工作，所以这项改革的实施对在校的学生来说将是一次革命性的事件，将会成为学生主动学习的强大动力。

(三)对实习学生及住培学员管理的促进作用。

目前毕业实习学生和毕业后马上参加住培的学员是没有执业医师资格证书的，按照目前的执业医师法，没有执业医师资格证书的人员在临床是没有行使相关医疗操作特别是有创操作资格的，这就在很大程度上限制了学生学习的机会。由于医学是一门实践性很强的学科，学生没有机会操作，那么学生毕业实习和住培学员前期的学习过程中所处的尴尬境地可想而知，就更别提教学质量了。分阶段考试正式实施后，学生在大四通过第一阶段考试，国家发给学生“实习医师证书”，法律赋予其相应的行医权利，这样就有效解决了学生毕业实习和住培学员前期的学习过程中所处的尴尬境地，进而便有效提高了毕业实习学生和住培学员的实习质量，同时也促使了我国“5+3”的培养学制正好与两阶段考试进行了有效的衔接。

(四)目前方案中有待完善的问题及建议。

目前实证研究方案中规定一年只能考一次，但考试难度较大，未通过的考生人数较多，势必影响这部分考生无法参加第五学年的毕业实习，导致不能按时毕业，不利于学生发展。因此，应当从制度设计上统筹考虑分流与补考机制，为考试成绩较差学生提供必要的补救途径[2]；临床技能操作考试部分，目前都是本校的考官考本校的学生，势必会存在人情分的情况，难免会出现考试的不公平，建议本考试由各省教育厅和卫健委联合组织，统一组建技能考核专家库，考试实行各院校间考官交叉执考，以此实现考试的公平、公正，以便使学生的考试成绩在各院校间具有可比性。

总之，鉴于目前我国医学教育的现状，尤其是学生毕业实习和住院医师规培期间学员参与医疗活动无法律依据的窘况，实施执业医师分阶段考试为毕业实习的学生颁发“实习医师证书”是临床执业医师资格考试改革的必然方向。希望通过实证研究，不断改进和完善实施方案，同时修订现行的相关法律法规，尽早实施执业医师分阶段考试，必将达到促进我国医学教育改革、与国际医学教育接轨、提高医学生培养质量的预期目的，为新时代健康中国建设奠定坚实的基础。