应用质量指标监测提高术后胃肠功能恢复率

戴莉 杨海红 孙爽 关国琼

在医院中采用规范、有效的护理质量控制体系，可以使医护人员的护理水平得到提升，为患者提供更高质量的护理服务，缩小与核心医院之间的差距[1]。护理质量指标是测定和评价护理质量的重要依据，也是护理质量管理的重要环节[2]，护理质量指标的建立既可为护理质量评价与监测提供依据[3]，也能为护理质量持续改进提供依据。胃肠外科手术患者由于麻醉、术中暴露、牵拉等，术后患者胃肠功能都有一段暂时性麻痹状态，胃肠功能减弱，加上患者切口疼痛，不敢咳嗽或活动，极易出现术后并发症，鉴此，尽早促进胃肠功能恢复，因此促进患者胃肠功能的恢复对于正常饮食的恢复及病情的好转均具有积极意义[4-5]。本院胃肠外科将对胃肠外科手术术后标准时间内胃肠功能恢复率进行动态监测管理，以此加强术后管理，提高围手术期护理质量，减少围手术期并发症，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本院是一所三级乙等综合医院，选择2018 年3 月—5 月收治于本院胃肠外科的阑尾炎、胃癌、结肠癌手术患者158 例作为观察组，其中男109 例、女49 例，平均年龄为（58.9±8.1）岁；阑尾炎手术85 例、胃癌手术45 例、结肠癌手术28 例。2018 年6 月—8 月实施术后胃肠功能恢复率专科质量指标监测后，阑尾炎、胃癌、结肠癌手术患者169 例作为干预组，其中男115 例、女54 例，平均年龄为（59.1±8.6）岁；阑尾炎手术86 例，胃癌手术45 例，结肠癌手术38 例。两组患者在年龄差异无统计学意义（t=-0.081，P=0.936，P＞0.05），两组患者在性别、病种、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 准备阶段 腹部术后胃肠道动力会不同程度减弱，术后胃肠功能受抑制时间越长，患者疾病恢复时间就越长，容易发生应激性肠黏膜屏障损伤、肠粘连、感染等并发症发生率也将明显升高[6]。一般小肠动力在术后24 h 恢复，胃动力在24～48 h 恢复，结肠动力在48～72 h 恢复[7]。对2018 年3 月—5 月收治阑尾炎、胃癌、结肠癌手术患者158 例的资料进行分析，其中阑尾炎术后胃肠功能平均恢复时间（80.2±6.2）h，胃癌术后胃肠功能平均恢复时间（95.5±7.6）h，结肠癌术后胃肠功能平均恢复时间（96.5±4.1）h。术后标准时间内恢复胃肠功能率仅为58%。采用头脑风暴法进行讨论分析胃肠功能恢复率低的主要原因有：护士对术后胃肠功能恢复的重要性认识不足；健康教育与指导不足，较少关注患者是否知晓具体的方法，执行是否有效；护士缺乏清晰的、明确的促进术后胃肠功能恢复的指引和标准，大多凭借自己的工作经验对患者实施相关的健康教育等。

1.2.2 实施阶段（1）确定质量指标及护理质量评价标准。通过查阅文献和临床调研，筛选出结果指标和过程指标并上报本院护理质量管理委员会审核通过。将胃肠外科手术术后标准时间内胃肠功能恢复率确立为护理质量结果指标，目标设定标准时间内胃肠功能恢复率达到95%。筛选出术前禁食水的合格率、术前肠道准备规范率、术后早期功能锻炼执行率、腹部按摩落实率、咀嚼口香糖落实率等五个过程指标，以此反映胃肠外科术后胃肠功能恢复的过程质量。

①落实术前健康教育。详细讲解术前准备的相关知识，如术前禁食禁饮时间，择期手术患者无胃排空延迟因素时，术前6 h禁食，之前可进食淀粉类，不含油炸、脂肪及肉类的固体食物。术前2 h 禁饮，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），术前10 h 予患者饮用含碳水化合物的饮品，术前2 h 饮用≤400 mL。术前禁食禁饮措施由中夜班护士指导落实。

②术前规范肠道准备。术前机械性肠道准备对于患者是应激因素，特别是老年患者，可致脱水及电解质失衡，结直肠手术在内的腹部手术患者不常规进行机械性肠道准备，以减少患者液体及电解质的丢失，左半结肠及直肠手术根据情况可选择性进行短程的肠道准备，术中需要肠镜定位或严重便秘的患者，术前予以充分的机械性肠道准备，并联合口服抗生素。

③术后早期活动。术后患者尽早进行功能锻炼可提高其机体的合成代谢功能，预防深静脉血栓形成（DVT ），缓解腹胀，促进肠道功能的恢复[8]。术后制定目标明确的活动方案，清醒即可半卧位或适量床上活动，术后6～24 h 指导患者床上屈伸动作，床上翻身每2 h 一次。术后24～72 h 做上肢与下肢的主动活动，上肢做屈、展、拉等动作，下肢做屈、伸、抬、蹬的动作，每天2～3次，每次5 遍。鼓励术后第二天床边坐位，体力允许床边站立，一日2～3 次，逐步过渡床边活动。术后第三天指导患者床边活动，无不适可增加活动量或提高行走速度。

表1 两组患者在性别、病种、文化程度比较（例）

④腹部按摩。腹部按摩对胃肠道是一种机械刺激，可加速血液循环，刺激胃肠神经，反射性引起肠蠕动增强，促进排气排便。指导患者平卧，护士四指并拢，以脐为中心避开切口，顺时针按摩，同时沿切口两侧自上而下，自下而上按摩，操作由轻到重，以患者能耐受为度，每次按摩10 分钟，每日2 次。

⑤术后咀嚼口香糖。咀嚼口香糖可改善肠道运动功能，通过假饲原理刺激迷走神经，进而促进肠道蠕动，加速胃肠功能恢复[9]，麻醉清醒后即给予咀嚼口香糖，每4 小时一次，每次5～10 分钟，一次一块，咀嚼前用温凉水湿润口腔，直至肛门排气为止。

（2）培训与落实。标准时间内胃肠功能恢复率及过程指标确定后，科室组织全体医护人员进行学习培训，内容包括：建立专科监测指标及评价标准的意义、目的、评价标准细则、落实目标和干预措施。由专科护士做演示，并参与指导和纠正护士的操作，确保护士掌握率100%。

（3）质量控制。胃肠外科手术术后标准时间内胃肠功能恢复率作为科室护理质量指标，拟定指标收集的方法和责任人。护士长或专科监测小组组长每天对术后患者进行检查，查看术前健康教育、规范肠道准备、功能锻炼、腹部按摩、术后咀嚼口香糖等术后措施的落实情况，每月统计汇总，若质量未达标，则列为下月改进重点，进行分析改进，持续追踪。

1.3 评价方法

各项指标统计公式：标准时间内胃肠功能恢复率（%）=单位时间内胃肠手术术后标准时间内胃肠功能恢复例次/单位时间内胃肠手术患者总数×100%。过程指标：（1）术前禁食水合格率=正确术前禁食水患者人数/手术患者总人数×100%；（2）术前行肠道准备规范率=术前肠道准备规范人数/术前行肠道准备总人数×100%；（3）术后早期功能锻炼执行率=术后早期功能锻炼合格人数/手术患者总数×100%；（4）腹部按摩落实率=术后患者腹部按摩落实人数/手术患者总数×100%；（5）咀嚼口香糖落实率=术后患者咀嚼口香糖落实人数/手术患者总数×100%，将实施前2018 年3 月—5 月与实施后2018 年6 月—8月的各项指标进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件录入，统计软件对数据进行分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

实施专科护理质量指标监测后,其中过程指标：术前禁食水的合格率、术前肠道准备规范合格率、术后早期功能锻炼执行率、腹部按摩落实率、咀嚼口香糖落实率均明显提高，结果指标：标准时间内胃肠功能恢复率提高为96%。各指标与专科护理质量指标实施监测前比较，P＜0.05 表示差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

3.1 促进专科护理标准化，有助于科学评价护理质量

护理质量敏感性指标是评估护理服务过程和结局，定量评价和监测影响患者结局的护理管理、临床实践等各项功能的质量[10]，护理质量指标的选择是护理质量评价的关键，良好的护理质量指标评价体系可以真实客观地反映护理质量水平[11]，目前，临床上迫切需要能影响患者结局的专科护理指标来指导临床护理工作，本项护理质量指标紧紧围绕胃肠手术患者围手术期的观察与护理，根据文献获得循证支持，阐述了质量指标公式、干预方法、指标收集的方法和过程等，不仅体现其专科性，而且质量目标明确具体，标准统一，指标内容可量化、可测量、易于收集。质量指标不仅可指引管理者找到管理的着力点，指导护士照顾患者感知，可以反映护理质量水平的量化尺度评价护理行为与质量时避免评价中主观因素，以数据来客观、真实、科学地反映护理效果和存在的问题，同时通过对指标持续监测，定期评估，及时发现护理中的问题，不断完善护理质量指标，最终形成科学完善的指标体系，更好的评价护理质量[12]。

3.2 重视过程质量管理，让护理质量管理节点前移

护理质量的结果与结构过程因素密切相关，对护理过程中存在的问题进行预防，这也符合质量管理防范为主的基本原则[13]，只有做好过程的环节管理，才能做到全面、全程的管理。促进胃肠外科术后胃肠功能的恢复涉及多个过程管理，本研究将术后促进胃肠功能恢复从五个方面制定详细的护理措施进行过程管理，使质量管理节点前移，有利于责任护士从各个环节和细节来落实护理措施，每一个护理措施的落实要求都很明确，细致，护士对管理目标更明确，护理行为更规范，措施落实过程更加完善，执行力更强，让患者获得好的护理结局，护理质量水平得到提高。结果显示，实施专科护理质量指标监测后，术前禁食水、术前肠道准备、术后功能锻炼、术后腹部按摩、术后咀嚼口香糖等方面的合格率较开始前有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 专科护理质量指标实施监测前后标准时间内胃肠功能恢复质量考评情况比较[例（%）]

3.3 体现专科护理内涵，促进护理质量的持续改进

建立临床护理质量指标是实施科学护理管理的基础，通过建立指标、持续监测和动态数据来评价护理质量，实现护理质量的科学管理和持续改进[14]。对于胃肠手术术后患者，胃肠功能的恢复是术后康复的重要环节之一，对患者术后快速康复具有重大意义，胃肠功能的恢复直接影响患者术后全身状况的恢复及住院时间的长短，如果不能充分恢复胃肠道功能，将导致一系列并发症，给患者带来心理负担，增加术后住院时间和经济负担。应用护理质量指标引导质量分析与改进，是国内外进行质量管理的基本做法。通过对护理质量指标进行动态监测，让护理人员为了完成和达到相应的指标，不断对突出指标与问题进行分析，调整措施不断改进，此持续追踪改进的过程不仅突出胃肠外科的专科特点，而且促进了专科护理质量的提高与持续改进。

护理质量指标通过及时反馈、积极总结、多渠道反馈模式及专人专时统计的方式，让护理质量有了巨大的提升，而且会不断完善[15]。临床护理质量指标是在一定时间和条件下，科学动态的反应护理质量的基础、过程和结果，是有效和可靠的，具有科学性和可行性，相较以往的传统护理质量，更能反映专科真实的护理质量。因此，胃肠外科专科质量指标的建立与实施能更有效地提高专科护理质量和专科护士的业务素养。当然，由于知识经验不足、指标选择和提取的合理性、科学性探究尚浅，目前各专科指标的建立和实施均在探索和完善中，临床上迫切需要最能反映护理工作和评价目标，并能借助信息化建设提高评价效率和准确性，因此建立有效、科学的护理指标是今后护理质量管理研究的方向之一。