Mini-CEX联合多媒体病例教学在急诊实习生中的应用

李沫 宋仁杰 王树洪 程云 喻安永

临床医学学生临床能力的培养是国内外医学界普遍关注的问题，据不完全统计五年制临床医学生的见习及实习教学时数仅占教学计划的60%[1]。迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise）是1995年美国内科医师协会研发的一套简单易行、信效度高、互动性好、成本低的测评工具，相较其他教学测评工具，其有真实环境中评估和现场反馈的优点，可作为教学和测评两用工具[2]。在国外广泛应用于日常临床实践考核[3-4]。国内目前仍处于探索阶段，尤其在临床实习生中的应用还较少。如今多媒体科技发达，本研究拟在急诊实习生轮转期结束后自行将所管的某一患者的诊治经过和多媒体病例学习教学相结合的方式用于本院急诊实习生的临床带教，探讨二者相结合的教学方法在急诊实习生临床能力评估的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年1 月于遵义医学院附属医院急诊科轮转的五年制临床实习生共100名，每位学生的实习时间均为4周，随机分为对照组（n=50）和实验组（n=50），对照组男生8 人，女生42 人，实验组男生11 人，女生39 人。对照组和实验组实习生年龄[（22.5±0.62）岁vs（22.6±0.70）岁]、性别、基础知识掌握成绩方面[（75.62±5.18）分vs（78.34±4.02）分]的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

按照实习教学大纲要求，对照组实习生仅接受传统的教学方法，每周接受一次临床学讲座培训，共4 次，每次约30 分钟。实验组实习生除了接受临床教学讲座培训外，每周接受1 位经过规范化培训的带教老师按照美国内科医师协会修订的Mini-CEX 评估内容进行测评，测评时间约15～20 分钟，测评前取得患者知情同意，测评结束后带教老师做出评分及三相反馈，反馈时间约10 分钟，做好记录。同时两组实习生在轮转结束后对自我综合满意率进行评价（包括带教老师的互动、自我学习积极性、自主学习能力、掌握学习的知识等方面）。按照实习大纲要求需掌握的重点急诊病例，在轮转结束后对自己在带教老师的指导下所协管的一位患者以PPT 的形式从病史及体查采集、诊断及鉴别诊断、诊治计划方面进行总结汇报，由带教老师进行评分。两组实生分别在入科前、轮转结束后接受一次实习教学大纲要求笔试考核。

1.3 评价方法

实验组进行Mini-CEX 考核评分（测评内容包括医疗面谈、体格检查、临床判断、人文关怀、医患沟通技能、组织能力、整体表现7 项指标，每项9 分制，分3 个等级（1～3 分为不合格，4～6 分为合格，7～9 分为优秀），每周进行1 次测评，总4 次，最终评估每次测评成绩；分别比较两组实习生之间入科及出科考核成绩、协管病例PPT 汇报成绩、自我综合满意率评价。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，同组间不同时间点的计量资料采用单因素方差分析；计数资料以（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入科及出科理论考核成绩

两组学员在入科成绩方面差异无统计学意义（P＞0.05），实验组出科的理论考核成绩较入科时明显升高，且平均成绩高于对照组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。且出科时协管病例PPT 汇报学习实验组学生的成绩明显高于对照组，主要表现在对病例的整个病程汇报过程流利，分析及总结更全面。详见表1。

表1 两组实习生理论考核成绩比较（分，）

表1 两组实习生理论考核成绩比较（分，）

2.2 Mini-CEX 评分

实习生在实习的一个月期间共进行了4 次Mini-CEX 测评。在实习结束时实验组学生在医疗问诊、体格检查、临床判断、人文关怀、医患沟通技能、组织能力、整体表现评价等方面均较第1 次测评时明显升高，且差异有统计学意义（P＜0.05），尤其在体格检查、人文关怀、沟通技能、组织技能及整体表现等方面较入科时改善尤为明显。第1 次和第2 次测评之间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 满意率评估

实验组实习生在轮转结束后整体对带教老师的互动性、自我学习主动性、自主学习能力、掌握的实习内容等的满意率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

急诊医学在临床本科的理论学习中无针对性的相关知识设置，其相关知识均散落在各个章节，急诊的病种多且繁杂，需要了解的临床技能多，但急诊临床患者多为危、急、重、病情发展迅速、无持续恒定的患者。这些急诊医学特有的性质决定了急诊临床实习教学必须“因性施教”，才能有助于临床实习教学。Mini-CEX是自1995 年美国内科医师协会在CEX 的基础上研发改良后的一套教学两用的临床能力测评工具，虽有研究发现其结果易受测评教师的年资、专业程度、主观态度、病种的疑难程度、被测评者的学历等的影响，但其整体的可行性仍很高[5-6]，且能多元化评估、现场做出反馈，通过以考促学的方式利于临床能力的提高，其在国外广泛应用于住院医师、研究生临床能力的测评，我国近年来逐渐将其引进临床教学，但在实习生的教学中的应用少见。

结合国内外Mini-CEX 量表的评估经验及应用效果[7-12]。本研究中将Mini-CEX 用于急诊实习生的临床能力评估及教学，同时结合临床工作的特点，在临床实习中同时通过PPT 方式汇总自我协管患者的病史及体查、诊断分析及诊治计划等，从本实验的结果发现Mini-CEX 联合多媒体教学的方法可以提高实习生的自主学习积极性、主动学习的能力。本研究中带教老师对实习生从入科时进行第1 次Mini-CEX 测评，初步了解实习生这7 方面不足的地方，在平时的带教中着重、针对性地训练其不足、欠缺的能力，然后再每周测评1 次，与上次的测评结果进行纵向比较，如本研究中的结果一样在第4 次测评时实习生各项的测评能力均较入科时明显提高，尤其在体格检查、人文关怀、沟通技能、组织技能及整体表现等方面较入科时改善尤为明显，而且出科成绩中有关分析方面的题也明显较入科时改善，上述这些技能正是临床中需要的能力。这样有利于真正的提高实习生的综合素质，同时实习生的反馈信息利于带教老师及时调整自己的教学计划和方法，避免“教死书”的教学模式，更适合现代的教学。但Mini-CEX 也有其不足之处，其受带教老师自身的专业知识的能力、自主状态、病种的疑难程度等多方面的影响，但测评前对带教老师整体规范化地进行培训，可减小影响。

表2 实验组实习期间4 次mini-CEX 评估得分（分，）（n=50）

表2 实验组实习期间4 次mini-CEX 评估得分（分，）（n=50）

注：F 值为第4 次评估和第1 次评估之间的对比值，以＊表示

表3 两组实习生自我综合评价满意率评估（%）

综上，本研究发现Mini-CEX 联合多媒体病例分析的教学方式在急诊科实习生的带教过程中取得了较好的成绩，且实习生对于此种方式比较满意，虽此方法在实习生的临床能力评估中的应用较少见，以后可将此方法大量于临床实习生带教中推广应用，探讨更多的作用效果。