病例教学法在足踝外科疾病诊断教学中的应用价值体会

王振堂 冯晓东 宝莹娜

足踝外科是一门对足踝部疾病开展诊断及治疗的新兴临床学科，近年来运动伤、高能量交通伤的发生明显增加，足踝部相关疾病的发生率呈上升趋势，现已成为临床骨科医生研究的重点[1]。足踝外科疾病的致病因素较多，足踝部骨结构及神经系统分布较复杂，知识记忆及理解难度较大，实习生通常缺乏实践经验，基础知识较薄弱，因而实习效果较差[2]。病例教学法（case-based learning，CBL）是一种以学生为主体、以真实案例为导向实施教学的方法，能激发医学生的学习主动性和积极性，提高分析及解决问题的能力[3]，但应用于足踝外科疾病诊断教学中的价值尚待进一步明确。本研究以本院骨科接收的68 名实习生为研究对象，将CBL 引入足踝外科疾病诊断教学中，旨在观察应用效果，为临床教学提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年1 月本院骨科接收的68 名实习生为研究对象，采用随机数字表法分为两组，各34 名。纳入标准：（1）均为骨科专业在读本科生；（2）自愿参加临床实习；（3）签署知情同意书。排除中途退出或无法接受考核者。其中CBL 组男26 名，女8 名，年龄23～34 岁，平均年龄（27.10±2.34）岁。LBL 组有男25 名，女9 名，年龄24～35 岁，平均年龄（26.84±2.27）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

LBL 组以授课及示范开展教学：带教教师依据教学大纲详细讲解足踝外科常见病诊断及治疗相关知识，配合教学录像讲解知识点，课后总结并布置作业。CBL 组以病例教学法实施教学：讲解病史采集、专科查体和影像阅片等知识，选取典型病例开展3 次临床实践，每次2 学时。以足踝外科常见病（足踝部畸形、踝关节骨折、踝关节骨软骨损伤、足部骨折等）为教学重点，要求学生单独完成病史采集、体格检查和影像阅片，鼓励其在小组内就各病例的症状、体征及影像学特点开展讨论，分析病例特点，老师负责点评并进行总结。选择设计案例时，老师以某一典型足踝外科疾病为例（如踝关节骨折），向学生询问该病病因、发病机制、诊断、治疗和预后等相关问题，指导学生书写病例，分析典型病例并提交病例分析报告，由老师评阅并总结。围绕案例开展考核，主要有疾病相关理论知识、诊断及治疗操作和病案分析等内容。

1.3 评价标准

于学期末以综合试卷考核学生的学习情况，满分100 分，记录其学习成绩。统计两组各得分区段的学生人数。对学生的临床技能进行考核，项目有病史采集（满分10 分）、体格检查（满分30 分）、影像阅片（满分20 分）、病案书写（满分10 分）、病例分析（满分30 分），记录各项得分和总得分[4]。调查学生对两种不同教学模式的反馈情况，项目有是否能调动学习积极性、培养临床思维、锻炼交流能力、培养协作精神、理解并掌握核心知识点、活跃课堂学习气氛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生的学习成绩比较

CBL 组学生≥80 分者占比明显高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生的学习成绩比较 [名（%）]

2.2 两组学生的临床技能考核情况比较

CBL 组学生临床技能考核总分高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组学生对该组教学模式的认可度比较

CBL 组学生对CBL 教学模式的认可度高于LBL 组对LBL 教学模式的认可度，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

LBL 是一种以讲义为导向的传统教学方法，广泛用于包含医学教育在内的各学科领域的教学中，该教学方法具有知识完备、教材及理论完整等优点，教师按教学大纲传授知识，在掌握教学进程的同时使学生能够系统学习相关知识，在基础理论教育中发挥着重要作用[5-6]。近年来，随着医学科技的进一步发展，对医学人才的创新能力的要求也越来越高，医学高等教育尤为注重培养创新型人才，因而在实际教学中LBL 的弊端日益凸显。该教学模式不能有效调动学生的学习主动性、积极性和创造性，也不利于培养学生的创新精神和自学能力[7]，因而亟需开展针对性教学改革，探讨更为理想、教学效果更突出的教学方法。

表2 两组学生的临床技能考核情况比较（分，）

表2 两组学生的临床技能考核情况比较（分，）

表3 两组学生对该组教学模式的认可程度比较 [名（%）]

骨科学专业性强，解剖结构抽象，涉及面非常广且查体复杂，医学生要掌握足踝外科疾病诊治知识需紧密结合影像学、解剖学和生物力学等多门学科，同时结合案例分析和临床实践，才可能理解和掌握学科知识，提高学习效果[8]。CBL 教学模式是一种以案例为导向、注重理论与实践结合的教学方法，教师对特定案例进行分析，使学生了解并掌握一般分析原理，进而提升分析及解决问题的能力[9-11]。在教学过程中教师可根据教学目的、足踝外科疾病的特点、学生知识水平合理选取和设计案例，引导学生分析讨论并给予归纳评析，使学生在掌握理论知识的同时分析临床实际案例，理解足踝外科疾病特点，掌握核心知识点，不仅能活跃课堂气氛，激发学习主动性，还能培养临床思维、交流能力和团队合作精神。教师可在讨论中充分发挥引导和启发作用，使学生能自己发现、分析和解决问题，在独立思考和团队协作中系统学习足踝外科疾病的诊断及治疗知识，进而提高解决实际问题的能力。本研究发现，CBL 组学生的学习成绩、临床技能考核结果均优于LBL 组，且CBL 组学生对CBL 的认可度也较高，表明采用CBL 教学模式实施教学能有效提高学习及教学效果。其原因在于：CBL 教学模式注重理论与临床实践相结合，致力于培养学生的临床思维，激发其学习主动性，在自主思考中不断创新、开拓思维，同时还能培养团队协作精神，增强竞争意识，利于形成良好的师生互动[12]，因而能提高学生的学习效果，增强临床实践能力，学生的认可度也较高。此外，在教学过程中引入实际案例，可营造出一种置身于“会诊讨论”和“医患交流”的情景模式，让学生感觉更贴近临床实践，激励其应用所学解决实际问题，使原本乏味枯燥的学习过程转变为积极主动提高自身职业技能和实现自我价值的愉悦经历，久而久之会形成良性循环，对今后的学习和未来的工作实践均有重要意义。

综上所述，在足踝外科疾病诊断教学中应用病例教学法实施教学能提高学生的学习成绩和临床技能，学生对教学方法的认可度较高，对于培养其综合临床素质和提高足踝外科疾病诊断教学质量均有重要意义。