大剂量氨溴索联合无创机械通气对老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的临床效果分析

曹洪芹，邓俊

江西省抚州市第一人民医院老年内科，江西 抚州 344000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obs tructive pulmonary disease,COPD)是老年群体较为常见的呼吸系统疾病，是因机体对有害气体、颗粒的异常炎性反应形成的小气道病变和肺实质损伤，以不完全可逆且多数为进行性气流受限为主要特征的疾病。COPD患者因疾病周期较长从而导致患者肺功能出现退行性变，易发生呼吸衰竭等严重的并发症，增加了不良预后的风险[1]。机械通气是治疗继发性呼吸衰竭主要手段，能够改善患者的通气、换气，减少机体耗氧量。而COPD伴呼吸衰竭(respiratory f ailure,RF)患者有明显的肺部炎性反应和氧化应激损伤，因此如何有效缓解炎症反应，修复氧化应激反应损伤，恢复呼吸功能也非常关键。本次试验则分析盐酸氨溴索联合无创机械通气在COPD合并RF患者治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次实验对象均是我院自2017年3月至2018年12月间收治的90例老年COPD合并RF患者，按照数字随机法分成两组，对照组45例，年龄在61～75岁间，平均为(69.2±2.4)岁，病程2～4年，平均为(2.4±0.2)年；观察组45例，年龄在60～77岁间，平均为(68.4±2.0)岁，病程2～4年，平均为(2.1±0.6)年，两组患者基本资料差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：满足中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)》[2]中相关诊断标准者、满足2013版《MIMS呼吸系统疾病指南》中呼吸衰竭诊断标准者；对实验知情且愿意签署研究授权书者，治疗依从性良好的患者等。排除标准：对实验用药有重度过敏反应者，有无创通气治疗禁忌证者，意识模糊无法沟通交流的患者，年龄＜60岁者，气道有大量分泌物且痰液粘稠者。

1.3 方法基础治疗：所有患者行头孢呋辛钠滴注、庆大霉素+普米克令舒雾化吸入治疗，维持电解质平衡和营养支持治疗。对照组患者在上述基础上进行无创机械通气治疗(飞利浦公司生产的伟康Bipap H armony S T型医用呼吸机辅助治疗，使用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)-压力支持通气模式(pressure support ventilation,P SV)，参数：潮气量在5～10mL/kg，呼吸频率为13～19次/min，吸∶呼为1∶2.0，峰值流速在45～60L/min。观察组患者则在上述基础上使用大剂量盐酸氨溴索(生产企业：成都百裕制药股份有限公司；国药准字：H20103255)600mg溶入250mL生理盐水静脉滴注(小于3h)，2次/d，两组患者均连续治疗1周。

1.4 观察指标①氧化应激反应、炎性因子水平。测定两组患者治疗前后丙二醛(malondialdehyde,MDA)、氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)等指标和C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)的变化情况；②呼吸力学指标。于治疗前、治疗结束时测定两组患者内源性呼气末正压(intrinsic positive endexpiratory pressure,PEEPi)、气道阻力和静态肺顺应性(static c ompliance,Cst)和气道阻力等指标变化情况。③记录两组患者机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和病死率情况。

1.5 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件处理试验数据，计数资料用%表示，组间用χ2检验；计量资料用()表示，组间用t检验，P＜0.05，数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气时间、VAP和病死率情况观察组患者机械通气时间短于对照组、VAP发生率低于对照组(P＜0.05)，病死率两组患者差异无统计学意义(P＜0.05)，详见表1所示。

2.2 呼吸功能改善情况治疗前两组患者PEEPi、Cst和气道阻力差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗结束时观察组PEEPi、气道阻力显著下降，Cst显著升高，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 氧化应激反应、炎性因子指标变化治疗前两组患者MDA、SOD和CRP指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗1周后观察组患者MDA和CRP水平明显下降，SOD水平则显著升高，组间差异统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

COPD是老年人群最易常见的呼吸系统疾病，多受外界刺激而急性发作，RF是病情进展中的严重并发症之一。老年患者免疫功能和肺脏功能衰退明显，肺组织血氧缺失以及通气/血流比例严重失调会引起一系列炎性反应，而大量细胞因子的释放则会导致内环境失衡导致肺功能恶化危及生命。机械通气是治疗COPD伴RF最主要手段之一，但是该种方式本身会对患者产生应激刺激，如高浓度氧气、高压力通气会导致机体出现大量活性氧加剧氧化应激反应，此外机械通气会导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴异常兴奋，大量释放茶酚胺活性物质，所以联合方案成为临床治疗的趋势[3]。

表1 两组患者机械通气时间、VAP和病死率情况(例/%)Tab 1 Time of mechanical ventilation,VAP and mortality in two groups(cases/ %)

表2 两组患者治疗前、后呼吸功能改善情况对比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表2 两组患者治疗前、后呼吸功能改善情况对比()Tab 2 Comparison of respiratory function improvement between two groups before and after treatment()

表3 两组患者治疗前、后氧化应激反应、炎性因子指标变化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

表3 两组患者治疗前、后氧化应激反应、炎性因子指标变化()Tab 3 Changes of oxidative stress response and inflammatory factors in two groups before and after treatment()

试验结果显示联合治疗的观察组病死率略少于对照组，机械通气时间和VAP发生率均优于对照组。机械通气时间和VAP发生率呈正相关关系，通气时间越长则VAP的风险越大[4]。缩短通气时间的主要原因在于联合使用盐酸氨溴索，该药是一种广泛应用于肺部疾病的粘液溶解剂，小剂量便有显著的化痰、排痰效果，而在近几年的研究中发现大剂量(血药浓度在50～100μmol/L)使用不仅提升了化痰、排痰效果，还具有抗氧化应激损伤、消炎以及改善肺功能的作用[5]。从表2的结果来看，在治疗1周后观察组患者PEEPi、气道阻力下降幅度以及Cst升高幅度均显著优于对照组，说明随着肺功能改善呼吸能力逐渐恢复，在真正恢复自主呼吸能力之后便可终止机械通气治疗，该组VAP的发生率大幅减少。

CRP是一种急性时相反应蛋白，对机体炎性病变敏感度较高，血液中CRP水平升高会导致肺血管内皮细胞损伤加重肺部变态反应。MDA是反映机体氧化应激反应损伤的生化指标，也是脂质过氧化的产物，其会导致核酸、脂质等蛋白质交联而致使细胞凋亡[6]；SOD是抗机体氧化损伤防御物质，通过测定其在机体内的活性能够判断过氧化损伤程度，对呼吸衰竭患者病情和治疗效果评价均有重要价值。实验中在治疗1周后两组患者机体炎性因子水平和过氧化损伤程度均明显缓解，SOD活性则显著增强，但观察组患者在该两方面的优势更为显著，由此说明无创机械通气联合盐酸氨溴索治疗老年COPD伴RF预后效果显著，更好地恢复呼吸功能，更快缓解机体炎性反应，修复过氧化损伤，值得推广。