抗生素降阶梯治疗重症肺炎的临床疗效及安全性

俞彤，郑小燕，刘志燕

1.江西省上饶市广丰区人民医院内二科，江西 上饶 334600；2.江西省上饶市广丰区人民医院药剂科，江西 上饶 334600

重症肺炎是临床常见急危重症，该病进展迅速，临床治愈较为困难，具有较高的病死率，严重威胁患者的生命安全。目前临床治疗重症肺炎主要采用抗生素治疗。有临床研究显示[1]，在肺炎的发病初合理使用抗生素可及时挽救患者的生命。但是由于近年来抗生素的滥用和病原菌耐药性不断增强等因素的影响，临床针对重症肺炎患者的常规抗生素治疗效果明显下降[2]。传统治疗重症肺炎采用抗生素升阶疗法，但长期用药后患者的耐药性增加且不良反应较多，临床疗效并不理想[3]。随着现代医学研究对重症肺炎抗生素疗法的研究和改进，近年来抗生素降阶梯治疗逐渐被应用于重症肺炎的临床治疗中，并且取得了显著地治疗效果。本次研究对此开展进一步探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将56例在我院接受治疗的重症肺炎患者纳入此次临床研究中，病例资料研究时间自2016年8月到2018年11月，将所有研究对象按照住院单双号不同分成2组。对照组28例中：男性16例，女性12例；年龄最小37岁，最大81岁，平均(58.6±2.5)岁；合并症：糖尿病11例，呼吸衰竭12例，脑血管疾病5例。治疗组28例中：男性15例，女性11例；年龄最小38岁，最大81岁，平均(59.1±2.4)岁；合并症：糖尿病10例，呼吸衰竭13例，脑血管疾病5例。以上数据资料组间对比差异不具有统计学意义(P＞0.05)，研究有可比性。

1.2 入选及排除标准入选标准：均签署知情同意书；有以下任意一项或以上可判定为重症肺炎：①均存在意识障碍；②伴有感染、消化道出血、弥散性血管内凝血、休克抽搐等症状；③X线胸片结果提示双侧或多处肺叶受累，入院48h内病变扩大＞50%；④呼吸频率≥30次/min，氧合指数＜300，动脉氧分压(PaO2)＜60 mmHg，需机械通气治疗；⑤动脉收缩压低于90mmHg；⑥少尿(尿量少于80mL/4h或尿量少于20mL/h)或合并急性肾衰竭需透析治疗。

排除标准：合并有严重的基础疾病且无法治愈者；有严重的心律失常、心肌梗死、静脉导管禁忌证以及急性冠脉综合征者；合并心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者；精神障碍者；严重多器官功能衰竭者。

1.3 治疗方法所有患者均给予吸氧、缓解症状以及其他支持治疗等。

⑴对照组采用抗生素升阶疗法：先常规给予窄谱抗生素，给予静脉滴注头孢噻肟钠(生产厂家：上海新亚药业有限公司，国药准字H31021720)治疗，2.0g/次，3次/d；或静滴头孢他啶(生产厂家：石药集团中诺药业石家庄有限公司，国药准字H20023500)治疗，6.0g/次，3次/d。用药后观察患者的病情，若病情无显著改善，改用高阶抗生素，给予静滴左氧氟沙星(生产厂家：江苏瑞年前进制药有限公司，国药准字H20060846)治疗，0.52g/次，1次/d。

⑵治疗组采用抗生素降阶梯疗法：治疗初始即选择最佳广谱抗生素，以杀灭革兰阳性及革兰阴性致病菌，以迅速控制感染。给予静脉滴注抗假单胞菌喹诺酮类左氧氟沙星0.6 g，1次/d，联合静滴美洛西林舒巴坦0.25g，2次/d。用药48～72h后，结合患者的呼吸道分泌物细菌培养结果和对治疗的反应，采取目标治疗。两组均连续治疗7d后评估疗效，并观察不良反应。

1.4 观察指标①检测并记录两组治疗前后的D-二聚体(D-dimer,D-D)、降钙素原(procalcitonin,PCT)以及C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)指标。②对比两组的相关治疗指标，包括抗生素静脉用药时间、肺部啰音消失时间、平均住院时间以及感染控制时间。③疗效评估标准：治愈：高热、咳嗽及肺啰音等症状及体征完全消失，X线胸片及各项机能指标检查结果均恢复正常；显效：高热、咳嗽及肺啰音等症状及体征显著改善，X线胸片及各项机能指标检查基本恢复正常值；有效：高热、咳嗽及肺啰音等症状及体征有所好转，X线胸片及各项机能指标检查50%及以上未恢复正常；无效：症状、体征及检查结果均无明显改变或加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/28例×100%。④观察两组的药物不良反应发生情况，包括恶心呕吐、皮疹、白细胞减少以及头痛。⑤记录气管插管例数。

表1 对比两组患者治疗前后的相关检查指标()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

表1 对比两组患者治疗前后的相关检查指标()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

1.5 统计学方法数据用SPSS23.0处理，计数资料用(例/%)表示，进行χ2检验；计量资料用()表示，进行t检验，若P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者治疗前后的相关检查指标与治疗前相比，治疗后对照组和治疗组的D-D、PCT以及CRP值均明显降低(P＜0.05)。并且治疗组在治疗后的上述检查指标降低幅度大于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 对比两组患者的治疗前后的各项临床指标对照组的抗生素静脉用药时间、肺部啰音消失时间、平均住院时间以及感染控制时间均长于治疗组(P＜0.05)。见表2。

2.3 对比两组患者的临床疗效对照组的治疗总有效率显著低于治疗组(P＜0.05)。见表3。

2.4 对比两组患者的不良反应发生情况对照组的不良反应发生率明显高于治疗组(P＜0.05)。见表4。

表2 对比两组患者的治疗前后的各项临床指标[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表2 对比两组患者的治疗前后的各项临床指标[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表3 对比两组患者的临床疗效 [例(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

表4 对比两组患者的不良反应发生情况 [n(%)]Tab 4 Compares the incidence of adverse reactions between the two groups[cases(%)]

2.5 对比两组的气管插管率两组均无死亡病例出现，对照组中气管插管7例(25.00%)，治疗组中气管插管1例(3.57%)，组间数据对比(χ2=5.250，P=0.21)；对照组的气管插管率高于治疗组(P＜0.05)。

3 讨论

重症肺炎是一种呼吸系统常见严重疾病，患者临床主要表现为高热、咳嗽等症状，部分伴有呼吸衰竭、意识不清、血压降低、尿少或尿闭等表现。重症肺炎病情严重、进展迅速，具有较高的致死率，若患者不能得到及时有效的治疗将会导致病情恶化，进而合并出现多种并发症，对患者的生命安全造成严重的威胁。

目前临床治疗重症肺炎以抗生素为主，目的在于有效清除病原菌，控制肺炎发展。但随着抗生素在临床的不合理应用，导致了耐药菌株的增加，使得抗生素的治疗效果不理想，甚至出现交叉耐药现象，影响疾病的治疗和康复[4]。有文献报道[5]，由于抗生素的不合理应用所引发的重症肺炎死亡例数占所有死亡危险因素的首位。因此在临床治疗重症肺炎的过程中，抗生素选择适当、及时使用以及更换时间准确等因素对该患者预后有重要的影响。

抗生素包括广谱抗生素和窄普抗生素两类，前者主要以第三代头孢菌素为主，后者的针对性强但抗菌种类相对少，因此易产生细菌耐药性[6]。传统治疗重症肺炎常采用抗生素升阶治疗方法，即在初始治疗时先给予一种普通的抗生素，观察细菌培养结果，若病情无改善或恶化再给予广谱抗生素。有大量临床研究资料表明，该种升级治疗方案不能及时有效地清除病原菌，无法有效控制感染，且不良反应较多，易产生病原菌耐药性，甚至会导致机体代谢紊乱，免疫力下降，从而加重炎症，促使病情恶化[7-8]。

随着临床对于抗生素治疗的研究和改进，降阶梯治疗方案是一种被提出的新型治疗方法。降阶梯治疗方案使用过程中主要是强调用药的早期性和及时性。抗生素降阶梯治疗分成两个阶段：第一阶段(治疗初期)即选用可杀灭革兰阴性菌及阳性菌的广谱抗生素，目的在于在3d内迅速、有效地控制感染状况，以防病情恶化，同时缩小抗生素使用靶向范围，降低细菌耐药，改善临床症状，降低气管插管发生率。第二阶段(病情有效控制后)根据患者的感染病菌培养结果，改换为窄谱抗生素进行针对性治疗，以减少不必要的抗生素使用，降低病菌耐药性的发生风险，同时减少不合理用药导致的各种不良反应，以提高治疗效果。

本组研究结果显示，采用降阶梯治疗后患者的临床疗效明显提高，相关检查指标和临床指标均明显改善，不良反应发生率和气管插管发生率明显降低，这也证实了抗生素降阶梯治疗重症肺炎的有效性和安全性。

综上所述，抗生素降阶梯治疗重症肺炎疗效显著，安全性高，在临床可进一步推广和使用。