显微镜及内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术的治疗体会

金科 ，褚荣涛 ，孙成法 ，张志越 ，程序曲 ，施振华 ，支文勇 ，赵富文

1.江苏省太仓市中医医院神经外科，江苏太仓 215400；2.江苏省常熟市第二人民医院神经外科，江苏常熟 215500

垂体瘤是比较常见的颅内肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的10%～15%，人群发生率一般为1/10万。常有内分泌紊乱，头痛，视力、视野障碍等临床表现[1-2]。该院从2007年1月—2017年12月共收治76例垂体瘤患者，在显微镜及内镜辅助下经鼻蝶切除垂体瘤，手术效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男31例，女45例，年龄18～73岁主要临床表现为视力下降和或视野缺损33例，头痛头晕45例，性功能减退22例，闭经泌乳不育或月经不规则26例，肢端肥大7例，Cushing病容2例，意外发现2例。经病理确诊无功能腺瘤23例，功能性腺瘤53例。其中生长激素腺瘤12例，术前GH 3.725～23.41 ng/mL泌乳素腺瘤35例，术前PRL 98.23～425.12 ng/mL促性腺激素腺瘤4例，1例雌二醇为75.23 pg/mL，余3例激素正常。促肾上腺皮质激素腺瘤2例，晨8时皮质醇 、ACTH 分 别 为 308 ng/mL，150 ng/L；449 ng/mL，117 ng/L。该次研究获得伦理委员会批准，患者以及家属完成知情同意书签署。

1.2 影像学资料

CT及MR检查：肿瘤直径＜10 mm 29例 （微腺瘤），10～30 mm 37 例（大腺瘤），＞30 mm 10 例（巨腺瘤）。垂体瘤位于鞍隔内40例，突破鞍膈向鞍上生长36例，其中2例向海绵窦两侧浸润性生长不同程度包绕颈内动脉。

1.3 方法

均行经鼻蝶入路垂体瘤切除术。术前常规、内分泌检查，双眼视力、视野检查，鞍区MRI平扫+增强，蝶窦薄层扫描了解蝶窦气化情况，该组蝶窦都呈鞍型。GH腺瘤患者应注意心脏疾患。患者术前3 d起口服强的松5 mg tid，呋麻滴鼻液滴鼻，术前1 d剪鼻毛。经口全麻插管成功后取仰卧位，头高脚低位15°，头部后仰约15°，使鼻腔纵轴垂直地面。肿瘤对称者取右侧鼻腔或宽大侧进入，肿瘤位于偏侧时，从对侧鼻孔进入。碘伏棉签消毒鼻腔，1:10万肾上腺素棉片收敛鼻腔粘膜。使用德国目乐手术显微镜，Zeppelin公司0°、30°硬质神经内镜及监视系统。在中上鼻甲交界处鼻中隔黏膜切开长约1 cm。沿鼻中隔分离鼻粘膜，置入扩鼻器。将软骨推向对侧，咬除垂直板，剥离直至蝶窦前壁。内镜下辨认蝶筛隐窝和蝶窦开口，以犁骨中线为基准，咬骨钳咬开蝶窦，骨窗约1.5 cm×1.5 cm。骨蜡止血，切除蝶窦内粘膜并电凝止血。仔细辨认鞍底，骨凿凿开，咬除骨窗，直径约1 cm。鞍内穿刺，无回血，“十”字切开硬膜。部分患者鞍底骨质菲薄或肿瘤组织已经破入蝶窦腔，用吸引器轻触即可打开鞍底。显微镜及内镜辅助下用取瘤钳、刮匙、吸引器切除肿瘤。严密止血，残腔内填塞止血纱布、明胶海绵，人工硬膜生物胶封闭鞍底，蝶窦内明胶海绵填塞。取出扩鼻器，鼻粘膜，鼻中隔软骨及骨性鼻中隔予复位。双侧鼻腔予凡士林纱条或膨胀海绵填塞。术后进行补液，预防感染等治疗。平卧3 d左右，鼻腔填塞物3 d后拔除。口服强的松5 mg tid，出院后逐步减量，共服1个月。

所有患者术后出院前复查MRI，以后每半年复查一次。功能性腺瘤患者术后即复查内分泌情况。所有患者出院后每个月门诊随访，复查症状恢复情况及激素水平，激素水平正常或异常经纠正后每6个月复诊1次。MRI复查未见肿瘤残余，定义为全切，见少量残余定义为次全切。随访3～24月，平均12.1个月。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计数资料采用[n(%)]表示，行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例全切除70例（92.1%，70/76），次全切除6例。头痛头晕好转45例（100.0%），性功能减退好转22例（100.0%），视力视野障碍恢复好转 27例（81.8%，27/33），见表1。全切除患者同次全切除患者在症状好转率方面差异无统计学意义（χ2=1.806,0.478,1.012，P＞0.05）。

表1 所有患者症状好转情况对比分析[n(%)]

无功能腺瘤组：微腺瘤3例均全切；大腺瘤12例，10例全切，2例次全切。视力视野障碍9例，术后恢复好转7例；巨腺瘤8例，全切7例，次全切1例。视力视野障碍8例，术后恢复好转6例。该组肿瘤全切率86.9%（20/23），视力视野恢复好转率76.4%（13/17）。

功能性腺瘤组：微腺瘤26例均全切；大腺瘤25例，全切22例，次全切3例。视力视野障碍14例，术后恢复好转13例。巨腺瘤2例均全切。视力视野障碍2例，术后恢复好转1例。术后激素水平均恢复正常或明显好转。停经泌乳，月经不规则35例都治愈。肢端肥大症状改善3例（42.8%，3/7）。Cushing病容均好转（100.0%，2/2）。

术后发生尿崩5例，病程3～7 d，予双克、卡马西平或弥凝、尿崩停好转。低钠血症4例，予补充钠盐好转。脑脊液漏4例，2例适当头高位卧床2周好转，1例腰大池引流好转，1例再次手术，取自体脂肪修补鞍底好转。12例出现垂体功能低下，1例阳痿，雄激素低下，予补充睾酮，5例出现甲减，T3、TSH偏低，予补充甲状腺素片，6例皮质醇、ACTH偏低，予强的松替代治疗。4例出现术后血糖偏高 （非糖尿病患者，血糖＞10 mmol/L），1例予胰岛素，1例予饮食控制，2例口服拜糖平好转，出院时血糖已正常并停药。所有手术均顺利完成，无死亡病例。无迟发型蛛网膜下腔出血、颅内感染发生。并发症发生率（38.2，29/76）。尿崩及脑脊液漏均发生于大腺瘤或巨腺瘤，差异有统计学意义（P＜0.01）。低钠血症、垂体功能低下、高血糖的发生和肿瘤大小无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。高血糖及垂体功能低下在功能性腺瘤中更易发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。

6例次全切者予伽玛刀治疗，目前未见复发。术后PRL仍偏高者口服溴隐亭至正常范围。4例不孕患者均怀孕生子。

3 讨论

垂体瘤是自垂体前叶、后叶、颅咽管上皮残存细胞出现的肿瘤，对患者健康带来一定损害，临床多需实施手术治疗。经鼻蝶垂体瘤切除手术是垂体瘤患者的常用手术方式之一，存在良好治疗效果，近年来，显微镜及内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术在垂体瘤患者临床治疗中也逐渐被使用[3-4]。

对垂体瘤患者实施显微镜及内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术治疗的时候，需要注意以下要点。①当垂体瘤患者肿瘤位于偏侧的时候，多建议自对侧鼻孔进入，维持手术纵轴于同一直线上，进而有助于手术操作。②手术之前需要对垂体瘤患者肿瘤部位予以明确，对硬膜切开的时候接近肿瘤。手术过程中需要自垂体瘤患者中线入路，防止对垂体瘤患者鞍旁血管神经带来一定损害，维持垂体瘤患者鼻中隔黏膜的完整[5]。③对垂体瘤患者蝶筛隐窝予以寻找，明确垂体瘤患者蝶窦开口位置，对蝶窦前壁予以除去，防止对垂体瘤患者蝶窦外侧壁相关视神经或颈内动脉或海绵窦等带来一定损害和不良影响[6]。④若垂体瘤患者窦腔存在骨化不佳情况，其间隔相对较为复杂，对垂体瘤患者鞍底结构的辨认存在一定难度，手术中建议于C臂机观察下，于垂体瘤患者鞍底部位采取剥离匙实施定位[7-12]。⑤需求将垂体瘤患者肿瘤组织尽量全部除去。如果垂体瘤患者的肿瘤体积并不是太大，对垂体瘤患者鞍底硬膜的切开需要和肿瘤大小、肿瘤部位予以结合，保证能够获得良好手术视野以及方便手术操作，不可以太高或是太偏着外面，防止垂体瘤患者海绵窦出现大出血情况。也不可太多将垂体瘤患者鞍底前上骨质除去。如果垂体瘤患者的肿瘤体积相对比较大，尽量将垂体瘤患者鞍底予以广泛切开，两侧直到垂体瘤患者海绵窦内侧壁的位置，上面到达鞍结节部位。⑥对垂体瘤患者的硬膜予以充分切开，明确其硬膜颜色情况，如果是深蓝色代表是海绵间窦。对侧方肿瘤采取00镜或是300镜观察下予以去除。⑦如果肿瘤往鞍上浸润情况比较多，建议将鞍结节除去，使鞍结节硬膜掀起，采取300镜辅助或是直视之下将其除去[13-15]。⑧对侵袭性腺瘤，手术过程中需于内镜下下明确肿瘤和肿瘤附近残存垂体情况，实施扩大切除操作，采取刮匙对肿瘤侵袭位置予以清除[13]。⑨切掉肿瘤之后予以充分止血，对鞍内出血适宜压迫止血[16]，因为电灼会引发正常垂体组织受损，尽量不要采取大功率实施烧灼止血[17]。⑩由于垂体瘤患者鼻腔被填塞，当垂体瘤患者完全清醒后，将其气管中、口咽部相关渗血及分泌物除去，再将气管插管拔掉，防止出现窒息情况，而且，术后规避呼吸道感染[18]，同时，术后对患者实施预防感染治疗等。

该次研究中，所有病例全切除70例，次全切除6例，头痛头晕好转45例，性功能减退好转22例，视力视野障碍恢复好转27例，全切除患者同次全切除患者在症状好转率方面无明显差异，表明经鼻蝶垂体瘤切除术实施可行性。

综上所述，显微镜及内镜辅助下经鼻蝶垂体瘤切除术治疗的垂体瘤患者疗效较好，垂体瘤患者手术创伤较小，术后垂体瘤患者恢复较快，垂体瘤患者并发症发生率较低，存在临床推广应用意义。