泡沫敷料在喉癌全/部分切除术后造瘘口维护中的对比研究

邵锦兰, 胡婷婷, 张园, 刘方舟, 杨翠梅, 张林花

喉癌(laryngeal cancer, LC) 是头颈部常见恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%,40%的患者确诊时已是Ⅲ期或Ⅳ期[1]。治疗喉癌的方法包括手术、化疗、放疗、免疫治疗、内分泌治疗等多种方式联合治疗,但手术仍是目前的主要手段。术后于颈前形成永久性或暂时性气管造瘘口是患者维持呼吸功能的重要方法,气管造瘘口形成后气道与外界直接相通,若护理不当易引发感染,延长住院时间,增加费用[2]。因此,做好气管造瘘口维护是防止术后并发症的关键[3]。2015年7月至2018年5月南京医科大学附属肿瘤医院头颈外科对喉癌全/部分切除术后的患者在造瘘口维护中采用泡沫敷料进行伤口换药,取得良好效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2018年5月在本院头颈外科就诊并手术治疗的89例喉癌患者。纳入标准:① 临床和病理确诊为喉癌;② 手术治疗并行气管造瘘;③ 年龄39～82岁;④ 病情许可并愿意配合研究。排除标准:合并其他严重躯体疾病、精神或意识障碍者。按随机数字表分为观察组44例和对照组45例。本研究获得医院伦理委员会授权批准,并取得患者及家属知情同意,两组患者在年龄、性别、手术方式、是否吸烟等一般资料比较中差异无统计学意义,具有可比性(均P>0.05),详见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

项目年龄(岁)(x±s)性别[n(%)]手术方式[n(%)]吸烟史[n(%)] 男女全喉切除部分喉切除有无 观察组(n=44)63.50±7.1442(95.45)2(4.55)21(47.73)23(52.27)41(93.18)3(6.82) 对照组(n=45)63.29±8.8044(97.78)1 (2.27)17(37.78)28(62.22)39(86.67)6(13.33) t/χ2值0.1240.0000.9000.446P值0.9010.9840.3430.504

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用泡沫敷料(ConvaTec Inc公司生产,商品名:爱康肤TM泡沫敷料,型号:420633,规格:10 cm×10 cm)对喉癌术后住院患者气管造瘘口进行换药,用生理盐水棉球擦洗造瘘口周围皮肤至少2遍,范围为以伤口为中心,半径>5 cm的外周皮肤,待干后用无菌方法沿泡沫敷料其中一边的中点垂直向上剪至2/3处，并在顶端剪一个与气管筒外口直径相似大小的圆孔，将泡沫敷料置于气管筒下覆盖造瘘口,亲水面朝向皮肤,开口拉紧,抚平敷料,胶布固定。如被痰液、血液、分泌物污染严重时或渗液、渗血已经接近吸收贴边沿2 cm处时需更换泡沫敷料。

1.2.2 对照组 采用传统无菌纱布伤口换药方法,操作过程同观察组,无菌纱块剪成“Y”字形,置于气管筒下覆盖造瘘口,纱布开口错合拉紧,胶布固定。敷料每6～8 h更换1次,如被痰液、血液、分泌物污染时及时更换。

1.3 观察指标

1.3.1 舒适度 从疼痛、潮湿、瘙痒、刺激性咳嗽、睡眠影响5个方面评价,每个方面从“无”到“重”共4级,无为0分,轻、中、重分别为1、2、3分,共15 分,总分数越低表示舒适度越高[4]。

1.3.2 换药次数 喉癌术后1周气管造瘘口每天换药均数。

1.3.3 手术部位感染(surgical site infection,SSI) 根据卫生部办公厅2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行评定。患者切口出现局部红肿、溃脓及压痛则可诊断为SSI。

1.3.4 愈合情况 从喉癌术后到拆线期间伤口愈合情况及愈合天数。① 伤口愈合良好为换药时伤口敷料容易揭除,伤口周围无红肿;伤口愈合不良时为换药时伤口敷料不容易揭除,伤口有少许分泌物,周围红肿[5]。② 愈合天数是指喉全切除者术后第一天到拆线天数,喉部分切除者术后第一天到拔管天数的均数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组观察指标比较

两组患者舒适度、气管造瘘口换药次数、气管造瘘口感染情况及气管造瘘口愈合情况比较(均P<0.05),差异均有统计学意义,详见表2。

表2 观察组与对照组观察指标比较

项目患者舒适度评分(分)[中位数(四分位间距)]术后1周平均每日换药次数(次)[中位数(四分位间距)]气管造瘘口感染[n(%)]气管造瘘口愈合[n(%)]有无良好差气管造瘘口愈合天数(d)[中位数(四分位间距)] 观察组(n=44)7.5(7.0,8.0)2.93(2.00,3.00)5(11.36)39(88.64)41(93.18)3(6.82)14.00(12.00,17.75) 对照组(n=45)8.0(8.0,9.0)3(3.00,3.43)14(31.11)31(68.89)34(75.56)11(24.44)17.00(13.00,25.50) Z/χ2值-4.250-3.0875.1673.969-2.831 P值<0.0010.0020.0230.0460.005

2.2 两组全喉切除术患者观察指标比较

两组中实施全喉切除术的患者舒适度比较差异有统计学意义(P<0.05),而换药次数、造瘘口感染和愈合方面差异无统计学意义(均P>0.05),见表3。

2.3 两组部分喉切除术患者观察指标比较

两组中实施部分喉切除术的患者在舒适度、换药次数、气管造瘘口感染及造瘘口愈合情况比较(均P<0.05),差异均有统计学意义，见表4。

表3 观察组与对照组中全喉切除术患者观察指标比较

项目患者舒适度评分(分)[中位数(四分位间距)]术后1周平均每日换药次数(次)[中位数(四分位间距)]气管造瘘口感染[n(%)]气管造瘘口愈合[n(%)]有无良好差气管造瘘口愈合天数(d)[中位数(四分位间距)] 观察组(n=21)7.00(7.00,8.00)2.57(2.00,3.00)4(19.05)17(80.95)18(85.71)3(14.29)15.00(13.00,19.50) 对照组(n=17)8.00(8.00,8.50)3.00(2.00,4.00)5(29.41)12(70.59)13(76.47)4(23.53)16.00(13.00,25.50) Z/χ2值-2.622-1.4450.1320.520-0.692P值0.0090.1480.7030.4710.504

表4 观察组与对照组中部分喉切除术患者观察指标比较

3 讨论

有研究表明将泡沫敷料运用于气管切开患者的术后护理,效果良好[6-7],但泡沫敷料应用在全喉切除术或者部分喉切除术后气管造瘘口的护理仍不广泛。我们研究的结果显示,相对于传统纱布敷料,泡沫敷料有如下优势。

3.1 可有效增加患者舒适度

传统纱布敷料换药,纱布剪开后线头易脱落,纱布易被分泌物浸湿,使得换药次数增多;纱布干结后与伤口粘连,导致揭除敷料困难,易使伤口撕裂出血,不利于瘘口的愈合;频繁更换纱布,易引起患者刺激性咳嗽,患者不适感增加。

泡沫敷料内层亲水纤维伤口接触层可反复贴敷和揭除,泡沫垫具有一定厚度,能有效缓冲气管套管与造瘘口皮肤之间的压力,对皮肤刺激性小,可避免伤口撕裂出血;外层还可处理敷料中被吸收的渗出液,增加其水蒸气通透性,能有效锁住渗液,促进舒适。本研究中无论是两组所有患者、全喉切除术患者或部分喉切除术患者的舒适度比较,采用泡沫敷料换药舒适度均高于对照组(P<0.05)。

3.2 减少气管造瘘口换药次数

泡沫敷料具有较强的吸收功能,适用于渗液较多的伤口[8],敷料与伤口紧密贴合,防止渗出液侧漏,可减少换药次数。本研究中对照组术后平均每天换药次数为3(3.00,3.43)次/d,观察组为2.93(2.00,3.00)次/d,P<0.05,同时也降低了护士工作量。但在全喉切除术患者术后换药次数对比中差异无统计学意义,所以从经济上考虑,全喉切除术后造瘘口维护应用纱布敷料更经济实惠。全喉切除术后将气管在颈部永久造口,口鼻不再呼吸,空气是由颈部造瘘口进出,消化道和呼吸道不再相通,保证了吞咽时不会呛咳,相对分泌物或渗出液较少。但喉癌的治疗原则是提高患者局部肿瘤控制率和生存率的同时, 尽可能保住喉的功能。部分喉切除术能更好地保留喉功能,但涉及气管、口腔、食管等,口腔及上消化道的分泌物及炎性渗液易经缺损处进入周围组织间隙形成感染[9-11],术区渗出液相对较多,若用传统纱布敷料换药次数更频繁。

3.3 减少患者气管造瘘口感染

感染是喉癌外科手术治疗后常见的并发症,临床发生率14.7%～50.0%[12]。喉癌术后气管造瘘口形成后,破坏了正常呼吸道的自然屏障,空气未经处理直接经支气管进入终末细支气管及肺泡,加上吸痰等侵入性操作,可能损伤呼吸道天然免疫屏障,易引发患者感染[13]。传统纱布进行伤口换药时易被血液、痰液和其他分泌物浸湿,病原体易通过浸湿的纱布进入伤口,增加了感染机会。泡沫敷料属于新型敷料,与传统纱布比较具有明显的优势:① 裁剪后表面光滑,使用安全美观,内层是独特的亲水纤维伤口接触层,可产生柔软凝胶紧密贴合创面,维持一种潮湿的环境,外层薄膜可提供一个防水、防病毒和细菌的屏障以保护伤口。② 泡沫敷料产生的湿性愈合环境代替了传统伤口结痂覆盖提供的干性愈合环境,使创面湿润和相对无氧,有利于各类生长因子的释放,促进组织再生和创面修复,降低感染率[14-15]。③ 泡沫敷料本身有粘胶,吸收渗液后向其伤口侧膨胀,使其与皮肤粘合紧密,保持皮肤干燥,不需频繁更换敷料,可有效减少伤口处皮肤红肿、皮疹、糜烂以及感染等并发症的发生。本研究中结果显示,采用泡沫敷料换药感染率降低。

3.4 促进气管造瘘口愈合

喉癌术后气管造瘘口存在渗血、渗液及感染现象,不利于组织修复,影响伤口愈合。有研究表明,换药的频次、敷料与伤口粘连程度、患者的不适感对伤口的愈合有一定影响[5]。本研究观察组采用泡沫敷料对气管造瘘口换药,可有效吸收渗血渗液,避免敷料与伤口粘连,减少了换药频次,减少了患者因频繁换药引起的刺激性咳嗽,有利于伤口愈合,缩短住院天数。

综上所述,泡沫敷料代替传统纱布敷料用于喉全/部分切除患者气管造瘘口处换药,尤其在部分喉切除术式上,能有效吸收渗液,降低伤口感染率,促进伤口愈合,增加患者舒适度;敷料的应用减少了换药次数、缩短了住院天数,易让患者接受,具有一定的临床意义。