X线摄影、三维断层摄影和磁共振对乳腺导管原位癌的诊断价值比较

庄姗, 赵玉年, 陈骏, 唐晓雯

乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)是一种高异质性病变,通常被认为是浸润性乳腺癌的前兆,但约14%～53%的DCIS不会发展为浸润性乳腺癌[1]。随着全数字化乳腺X线摄影(full field digital mammography,FFDM)的应用,DCIS的检出率不断增加,占FFDM检出的乳腺癌的近1/3[1-2]。乳腺三维断层摄影(digital breast tomosynthesis,DBT)是一项新的检查技术,可以从不同角度投照,将所获得的投影重建为三维影像,解决了FFDM中乳腺组织重叠的问题[3-4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)对软组织的分辨率高,可以多参数扫描。提高DCIS的检出率和诊断准确率,早期发现、早期治疗对乳腺癌的预后意义重大。本研究旨在分析FFDM、DBT、MRI对DCIS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月于江苏省肿瘤医院行乳腺手术的患者375例,共379个病灶,术前均行FFDM、DBT和MRI检查。其中病理诊断为DCIS的患者42例,共43个病灶(1例为双乳DCIS),均为女性,年龄41～79岁,中位年龄55岁;临床表现为乳头溢液3例,乳腺肿块16例,无明显临床症状23例。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 FFDM和DBT检查 使用西门子Mammomat Inspiration全数字化乳腺钼靶X线机。采用combo模式摄影,常规拍摄双乳头尾位(cranio caudal,CC)和内外斜位(mediolateral oblique,MLO)X线片。在X线管围绕乳房在-25°～25°范围内旋转,每旋转2°低剂量曝光1次。曝光完成后获得低剂量二维图像,经后期处理,重建层厚l mm的三维断层图像,在同一压迫条件下同时获得FFDM与DBT图像。

1.2.2 MRI检查 使用1.5T超导MRI扫描仪(Philips,Achieve型)和16通道乳腺专用线圈。患者取俯卧位,双乳自然下垂于乳腺专用线圈内。对乳腺行平扫,扩散加权成像及动态增强成像。常规平扫:横断面扫描(TRA),层厚3 mm,层间隔0 mm,视野220 mm×340 mm;T1加权(TSE):TE 10 ms,TR 490 ms,T2WI(TSE-SPAIR):TE 70 ms,TR 4 100 ms,IR 80 ms;扩散加权(SE-EPI):TE 66 ms,TR 9 500 ms,b值设置为0、1 000 s/mm2;动态增强扫描以钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)为造影剂,以2 ml/s流率注射,剂量为0.2 ml/kg;用T1WI-FS,eTHRIVE序列行动态扫描,TR 5.5 ms,TE 2.7 ms,层厚0.8 mm,150层;视野340 mm×340 mm,8个动态周期,扫描时间约6 min。

1.3 诊断标准

根据美国放射学会(ACR)2013版“乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)”分类标准对病变进行评估,根据病变良恶性进行BI-RADS分级,将乳腺按腺体成分进行乳腺致密度分类。将BI-RADS 4～5级的病变作为FFDM、DBT及MRI诊断阳性的标准;将ACR c类和d类归为致密型乳腺。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行分析。计数资料采用率(%)表示,采用χ2检验比较FFDM、DBT、MRI对DCIS敏感度、特异度和准确率的差异,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCIS在FFDM和DBT上的影像表现

按照ACR的标准,将乳腺按腺体组成分类,本组43个病灶中a类4个,b类13个,c类14个,d类12个。FFDM诊断阳性26个,敏感度为60.5%(26/43);DBT诊断阳性34个,敏感度为79.1%(34/43)。FFDM与DBT诊断阳性的影像学特征见表1。在FFDM上表现为良性钙化的4个病灶,在DBT上均可见不规则肿块,在FFDM上无明显征象的13个病灶在DBT上有2个表现为不规则肿块,边缘伴毛刺,2个表现为结构扭曲(图1)。4个在FFDM上表现为单纯恶性钙化的病灶,DBT上可见合并的不规则肿块或结构扭曲,3个单纯肿块在DBT上可见更清晰的形状及边缘。

表1 FFDM、DBT诊断DCIS阳性的影像学表现

影像学表现FFDM诊断阳性(个)DBT诊断阳性(个) 单纯恶性钙化84 钙化伴肿块1017 钙化伴结构扭曲44 结构扭曲14 肿块35 合计2634

图1 典型病例(女,52岁,右乳导管原位癌)的FFDM、DBT、MRI表现1A～B:FFDM CC位和MLO位右乳外侧类圆形等密度肿块,边缘清晰,右乳内侧未见明显异常;1C～D:DBT示右乳内上结构扭曲;1E:MRI示右乳内上肿块样强化病灶,边缘不规则;1F:术后病理诊断为右乳导管原位癌

2.2 DCIS在MRI上的影像表现

43个病灶中,MRI诊断阳性39个,敏感度为90.7%(39/43)。39个阳性病灶中,影像表现主要为非肿块样强化(27个);其中17个段样强化,3个区域性强化,4个导管样强化,3个局灶样强化;12个为肿块样强化。全组时间-信号曲线(TIC曲线)表现为持续上升型(I型)9个,平台型(II型)14个,流出型(Ⅲ型)16个。

2.3 FFDM、DBT与MRI对DCIS的诊断价值比较

MRI和DBT均较FFDM有更高的特异度(χ2=27.53、7.16)和准确率(χ2=37.06、10.13,P<0.05);且MRI对DCIS的特异度和准确率较DBT更高(χ2=7.18、9.28,P<0.05)。FFDM漏诊的17个病灶中,DBT诊断阳性8个,MRI诊断阳性12个;MRI漏诊的4个病灶中,FFDM和DBT均诊断阴性。MRI对DCIS诊断敏感度显著高于FFDM(χ2=10.65,P<0.05),但MRI和DBT(χ2=1.45,P>0.05)及DBT和FFDM(χ2=3.53,P>0.05)差异无统计学意义,见表3。且在致密型乳腺中,MRI对DCIS的敏感度(96.1%,25/26)较FFDM(53.8%,14/26)高,差异有统计学意义(χ2=7.55,P<0.05)。

表2 FFDM、DBT与MRI对DCIS的敏感度、特异度、准确率比较

检查方法敏感度(%)特异度(%)准确率(%) FFDM60.5(26/43)77.4(260/336)73.5(286/379) DBT79.1(34/43)85.4(287/336)84.7(321/379) MRI90.7(39/43)92.0(309/336)91.8(348/379)

3 讨论

DCIS是局限于乳腺导管内的早期癌变,未突破基底膜,常见于临床无症状行常规筛查的女性,在乳腺癌中的比例为5%～20%[5]。FFDM是DCIS的主要检查方法,由美国国立癌症研究所的SEER数据库(Surveillance Epidemiology and End Results,监测、流行病学和结果数据库)显示,通过FFDM检出的乳腺癌中,DCIS占1/3[1]。国外文献报道,因乳腺腺体密度和DCIS核分级的不同,FFDM对DCIS的敏感度差异较大,可高达86%[6]。本研究中,FFDM对DCIS的诊断敏感度为60.47%,与前述研究结果相差较大,可能是因为我国女性腺体较致密,导致腺体重叠、遮盖病灶,导致非钙化病灶易漏诊。随着影像技术的发展,DBT及MRI的应用进一步提高了乳腺病变的检出率及诊断准确率。

DBT能解决FFDM摄影中病变与正常腺体重叠引起的局限性,增加病变的检出率,提高诊断的敏感度和特异度[7]。多项研究显示DBT对肿块型病变、致密性乳腺中的病变较FFDM有更高的敏感度及特异度,可以更清晰的显示病灶被重叠的腺体所遮蔽的边缘和形态;且DBT与FFDM对钙化性病变有相同的敏感度和特异度[8-10]。Skaane等[11]研究显示DBT较FFDM可增加浸润性乳腺癌的检出率,但并不能增加DCIS的检出率。本研究中,在FFDM上表现为良性钙化的4个病灶,在DBT上均可见不规则肿块,在FFDM上无明显征象的13个病灶在DBT上有2个表现为不规则肿块,边缘伴毛刺,2个表现为结构扭曲。3个在FFDM上显示为单纯恶性钙化,在DBT上可见合并不规则肿块或结构扭曲。DBT可更清晰的显示4个FFDM上单纯肿块的边缘及形态。本研究显示,DBT与FFDM对DCIS的诊断敏感度无明显差异,可能与样本量小有关。43个病灶中,非钙化性病变的比例较少(37.21%),另外,阅片者对病变影像学的认识程度也是影响因素之一。

MRI诊断DCIS的敏感度高于FFDM,且FFDM对低核分级、雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性、孕激素受体(progesterone receptor,PR)阳性、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)阴性或阳性的病例检出率较低,另外FFDM诊断DCIS的敏感度受有无钙化存在的影响,但MRI诊断DCIS的敏感度不受以上病理因素的影响[12]。本研究显示MRI对DCIS的诊断敏感度较FFDM更高(90.70%vs. 60.47%)。既往文献报道DCIS的TIC曲线缺乏特征性,在诊断过程中,形态特征的评价较动态增强曲线更为重要[13]。恶性病变TIC曲线多以Ⅱ型和Ⅲ型曲线为主,本研究中,27个病灶呈非肿块样强化,其中19个段样强化;Ⅱ型和Ⅲ型曲线占76.9%(30/39),提示TIC曲线的特征对DCIS的诊断有一定帮助。

吉华明等[14]研究发现MRI较FFDM对乳腺癌的诊断准确率更高,苏晓慧等[15]研究得出DBT较FFDM对非钙化DCIS的诊断准确率更高,与本文研究结果一致。因本研究包括钙化性DCIS,所以FFDM及DBT的诊断准确率更高。

综上,MRI、DBT和FFDM均能诊断DCIS,但MRI能更好的诊断DCIS。FFDM是目前筛查DCIS的主要方法,方便易行,能清晰显示DCIS中的微小钙化,但FFDM对致密型乳腺和非钙化性病变的敏感度下降。DBT的应用克服了FFDM中腺体重叠的局限性。FFDM与DBT都具有电离辐射,应控制检查剂量。MRI没有电离辐射,可多参数扫描,对乳腺疾病的敏感度高,但检查时间过长,价格昂贵,不适合大范围的乳腺筛查。