济生散联合术后辅助化疗对Ⅱ期结直肠癌的疗效及对肠道菌群的影响

缪娴, 陶玉华, 顾小侠, 沈水杰

术后辅助化疗常作为结直肠癌Ⅱ、Ⅲ期患者主要的治疗手段,可降低结直肠癌复发率[1]。化疗药物通过影响DNA、RNA、核酸、蛋白质的合成,干扰细胞代谢,诱导细胞凋亡等作用机制,清除肿瘤细胞[2]。同时化疗药物对于消化道上皮细胞同样具有损伤作用,诱发黏膜的微炎症。黏膜微炎症即化疗药物造成的自口腔至肛门的消化道黏膜屏障损伤,随之带来肠道通透性及免疫功能等一系列改变,继发性引起肠道菌群失调[3]。越来越多的研究证实,中药能够很好地保护肠道微生态的平衡,可以直接或间接地调节肠道菌群[4-5]。本研究探究济生散配合结直肠癌术后辅助化疗后对患者的疗效及对肠道菌群的影响,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏省南通市中医院2016年9月至2018年9月收治的结直肠癌手术患者共60例,按随机数字表分为单化疗组和中药加化疗组,每组30例,两组治疗期间均无失访、脱落病例。单化疗组男18例,女12例;年龄52～67岁,平均(62.89±7.40)岁;临床分期:ⅡA级17例,ⅡB级13例;结肠癌22例,直肠癌8例;卡氏(Karnofsky,KPS)评分:(68.04±8.29)分;组织学分型:高分化管状腺癌11例,中分化管状腺癌低4例,低分化管状腺癌8例,黏液腺癌7例。中药加化疗组男16例,女14例;年龄51～68岁,平均(63.29±8.44)岁;临床分期:ⅡA级18例,ⅡB级12例;结肠癌23例,直肠癌7例;KPS评分(68.12±8.77)分;组织学分型:高分化管状腺癌13例,中分化管状腺癌低3例,低分化管状腺癌8例,黏液腺癌6例。两组患者的年龄、性别、临床分期、癌症类型、KPS评分、组织学分型等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。研究方案通过本院医学伦理委员会批准(伦理批号:LL16-013)。

1.2 纳入标准 ① 符合中华医学会肿瘤学分会制定的《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[6]标准,均经结肠镜、影像学以及术后病理学等确诊;② 年龄30～70岁;③ KPS评分>60分,且生存期预期超过3个月;④ 临床分期为Ⅱ期;⑤ 无其他化疗禁忌症;⑥ 既往无胃肠道手术史;⑦ 无特殊饮食习惯;⑧ 在收集标本之前三个月内未应用皮质类固醇、抗生素或其他的非甾体抗炎药;⑨ 每位患者或其家属都签署了知情同意书。

1.3 排除标准 ① 精神障碍者;② 伴其他恶性肿瘤者;③ 术后严重感染,或恶病质者,或极度衰弱者;④ 不能按疗程服用中药者;⑤ 伴心脑血管、肝、肾疾病等严重障碍者;⑥ 长期腹泻患者;⑦ 术前行结直肠癌放化疗患者;⑧ 2周内使用过益生菌或益生元;⑨ 合并肠梗阻、消化道出血、穿孔等;⑩ 过敏体质患者。

1.4 治疗方法 单化疗组:术后第4周开始采用CapeOX化疗方案:奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号H20050962)85 mg/m2,第1天静脉滴注,1次/d;卡培他滨片(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号H20133365)25 000 mg/m2,早晚两次于饭后30 min用水吞服,连用2周;以上3周为1个周期,1次/周期,共6个周期。同时根据患者的入院检查和影像学检查情况确定放疗的位置,在化疗第1 d开始给予同步标准放疗。

中药加化疗组:在对照组的基础上给予济生散内服,处方:黄芪60 g,太子参30 g,炒白术9 g,猪苓30 g,茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,熟地黄20 g,黄精20 g,女贞子20 g,鸡血藤30 g,骨碎补15 g,木香6 g,陈皮9 g,炒谷芽30 g,麦芽30 g;大便溏者去熟地黄、女贞子,加炒扁豆30 g,薏苡仁30 g;纳谷不香加炒神曲12 g,炙鸡内金15 g;夜寐不安加夜交藤30 g,茯神15 g;每日1剂,每剂2煎,取汁500 ml,分2～3次服。

两组疗程均为16周。

1.5 观察指标 ① 两组化疗期间毒副反应:根据世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性分级标准[7],为0～Ⅳ度。详细记录恶心、呕吐、腹泻为主的胃肠反应情况;化疗期间每周定期复查血常规、肝功能1次。② 两组胃肠动力:记录两组患者的术后首次排气、排便时间以及肠鸣音恢复时间,在术后6 h开始每2 h由同一主治医师听诊诊断。③ 两组肠道菌群测定:于术前及化疗12周后留取患者的自然排便新鲜粪便中段0.5 g,置于样本袋存于-4 ℃冰箱；取双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌冻干粉各0.2 g,溶解于磷酸缓冲液溶液中,采用细菌DNA提取试剂盒提取标准菌株DNA,采用紫外分光光度计定量,进行10倍稀释,采用系统软件分析循环阈值(Ct),生成标准曲线,计算标准品PCR片段拷贝数；粪便样本融冻,取0.2 g以磷酸盐缓冲液处理,1 000 r/min离心10 min,取上清液200 μl,同标准菌株DNA提取法提取样本细菌DNA,以标准菌株16SrDNA V3区为PCR靶基因,采用Primer Premier 6.0引物设计软件设计PCR引物,对样本细菌DNA提取液施行PCR反应,生成样本细菌Ct值,计算样本拷贝数。

1.6 近期疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中KPS评分评定标准,在治疗前后对所有患者给予评分。改善:KPS评分升高≥10分;降低:KPS评分下降≥10分;稳定:KPS评分提高或下降<10分。总有效率=(改善+稳定)例数/各组例数。

2 结果

2.1 近期疗效比较 化疗16周后,中药加化疗组总有效率(83.33%)高于单化疗组(60.00%),差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 胃肠动力指标比较 中药加化疗组患者的排气、排便时间以及肠鸣音恢复时间均短于单化疗组,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表1 两组近期疗效比较 [例(%)]

组别改善稳定下降总有效率 单化疗组(n=30)11(36.67)7(23.33)12(40)18(60.00) 中药加化疗组(n=30)17(56.67)8(26.67)5(16.67)25(83.33) χ2值4.022 P值0.045

表2 胃肠动力指标比较

组别排气时间(d)排便时间(d)肠鸣音恢复时间(d) 单化疗组(n=30)2.77±0.393.19±0.382.49±0.28 中药加化疗组(n=30)2.04±0.252.17±0.281.52±0.21 t值5.5336.4416.090 P值<0.001<0.001<0.001

2.3 化疗期间毒副反应比较 化疗16周后,中药加化疗组白细胞减少等毒副反应发生率均低于单化疗组,其中两组患者的白细胞减少、胃肠道反应差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 肠道菌群比较 化疗16周后,两组患者的双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌水平均降低，大肠杆菌水平升高,且中药加化疗组患者的双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌水平高于单化疗组及大肠杆菌低于单化疗组,差异有统计学意义(P<0.001),表4。

3 讨论

结直肠癌在中医学属“肠蕈”、“肠风”等疾病范畴,其根本病机在于正气亏虚于内,不耐食饮克伐、邪毒侵袭,致脾胃不和、阴阳失调、脏腑经络气血功能障碍,引起湿聚、瘀血、热毒等胶结为害,湿邪留滞肠道为痰,痰毒瘀互结,进一步损伤正气,反复发作,久则癌瘤渐成渐大而体更虚[9]。《圣济总录》记载:“瘤之为义,留滞不去也,气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘及郁结壅塞,则乘虚投隙,病所由生。”同时结直肠癌患者多经手术、放化疗等多重治疗,可致毒邪内蕴,损伤气血,脾胃失调,表现为正气亏虚、邪毒亢盛[10]。故宜以益气养血、健脾和胃、解毒抗瘤为主要治则。

表3 化疗期间毒副反应比较 [例(%)]

组别 白细胞减少血小板减少血红蛋白减少胃肠道反应肝肾功能不全 单化疗组(n=30)21(70.00)17(56.67)23(76.67)22(73.33)8(26.67) 中药加化疗组(n=30)13(43.33)13(43.33)18(60.00)14(46.67)5(16.67) χ2值4.3441.6071.2324.4440.393 P值0.0370.3020.2670.0350.531

表4 肠道菌群比较(拷贝数/g)

组别双歧杆菌乳酸杆菌 大肠杆菌粪肠球菌 术前化疗16周后术前化疗16周后术前化疗16周后术前化疗16周后单化疗组(n=30)9.43±1.228.04±0.919.15±1.347.26±0.788.27±0.989.39±1.218.99±0.957.56±0.81 中药加化疗组(n=30)9.51±1.309.12±1.119.10±1.178.29±0.948.21±0.958.82±0.979.04±0.988.44±0.91t值0.0085.4490.0055.1270.0064.9900.0086.031 P值1.000<0.0011.000<0.0011.000<0.0011.000<0.001

本组济生散方中黄芪补气养血,扶助正气;太子参、炒白术、茯苓益气健脾;黄精、熟地黄、女贞子滋阴养血;骨碎补滋肾填髓;鸡血藤活血养血;白花蛇舌草清热解毒、消肿抗瘤;薏苡仁、猪苓健脾渗湿;陈皮、木香、炒谷芽、麦芽健脾理气、和胃助运,促进消化又防补药碍胃;诸药合用,共奏益气养血,健脾和胃,解毒抗瘤之功。

本研究结果显示,化疗16周后,中药加化疗组总有效率(83.33%)显著高于单化疗组(60.00%),且中药加化疗组白细胞减少等毒副反应发生率均低于单化疗组,其中两组患者的白细胞减少、胃肠道反应差异有统计学意义,说明济生散治疗Ⅱ期结直肠癌术后化疗患者可起到减毒增效的作用。化疗16周后,中药加化疗组患者的排气、排便时间以及肠鸣音恢复时间均短于单化疗组,差异有统计学意义,提示济生散可促进Ⅱ期结直肠癌术后化疗患者胃肠功能好转。

直肠癌患者粪便中专性厌氧菌、肠道内益生菌(如乳酸杆菌、双歧杆菌等)数量显著下降,且肿瘤患者化疗后化疗药物直接损伤胃肠黏膜,肠黏膜上皮损害可导致肠道菌群失调及肠道细菌移位[12]。肠道菌群失调或益生菌数量减少,引起肠道黏膜固有免疫功能下降,降低肠道菌群抑制肿瘤细胞增殖和抗氧化作用,促进结直肠癌的发展[13-14]。本研究结果显示,化疗16周后,中药加化疗组患者的双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌水平高于单化疗组，大肠杆菌水平低于单化疗组,差异有统计学意义;提示济生散对Ⅱ期结直肠癌术后化疗患者肠道菌群平衡恢复具有一定的促进作用。

综上,济生散能减轻Ⅱ期结直肠癌患者术后化疗的毒副反应,提高近期疗效,促进胃肠功能和肠道菌群平衡恢复。