首都医科大学密云教学医院住院患者注射用奥美拉唑合理性分析

郝立志，李颖慧

首都医科大学密云教学医院药剂科，北京 101500

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)通过抑制H+-K+ATP酶活性，抑制胃酸分泌，具有强大的抑酸作用，被广泛应用于消化系统疾病的治疗和高危人群应激性溃疡的预防用药，并取得显著疗效。PPI是目前临床上相关疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物[1]。注射用奥美拉唑作为质子泵抑制剂的代表药物，疗效确切、安全性相对较高，临床使用十分广泛。我院动态监测注射用奥美拉唑使用频次及使用金额不断升高，临床不合理使用率也呈上升趋势。因此，科学评估我院注射用奥美拉唑临床应用的合理性显得尤为重要。本文对我院1597份住院患者注射用奥美拉唑使用情况及医嘱的合理性进行分析，以期提高合理用药水平，为我院临床安全、有效和经济用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源通过医院信息管理系统，采用回顾性分析方法，随机抽取2018年我院住院科室使用注射用奥美拉唑的出院病历共计1597份，提取医嘱信息包括药品名称、临床诊断、用法用量等，并查阅病历对其合理性进行点评。1597份病历分布科室为肿瘤内科、消化内科、普外科、肾内科、神经内科、骨科、呼吸内科、内分泌科等，见表1。

1.2 方法建立“注射用奥美拉唑专项点评表”，点评表内容包括患者基本信息、用药情况、用药目的(治疗/预防)及用药不适宜原因分析等。依据药品说明书、《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[2]《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年)》[3]《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》[4]《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》[5]《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)》[6]等权威资料，参考近年来相关文献，从药物用法用量、是否有预防用药指征、用药疗程、给药途径及药物相互作用等方面对注射用奥美拉唑应用的合理性进行分析。

2 结果

2.1 住院科室注射用奥美拉唑使用情况使用注射用奥美拉唑的科室共16个，其中内科涉及9个科室共1123份，外科涉及7个科室共474份。使用率排名前10位的科室见表2，其中使用率最高的为消化内科67.18%，其次为肿瘤内科38.98%，多为治疗性用药；普外科和骨科多为应激性溃疡预防用药。

表1 住院科室使用注射用奥美拉唑病历分布情况Tab 1 Distribution of medical records of Omeprazole for injection in clinical departments

表2 住院科室注射用奥美拉唑使用情况Tab 2 The use of Omeprazole for injection in clinical departments

2.2 注射用奥美拉唑不合理用药情况分布1597份病历中，不合理使用注射用奥美拉唑的病历768份，占48.09%。768份不合理使用注射用奥美拉唑的病历中，内科病历共498份，外科病历共270份，见表3。内科不合理使用主要表现为治疗用药剂量偏大，外科不合理使用主要表现为预防用药指征不明，不合理用药类型分布见表4。

表3 768份注射用奥美拉唑不合理病历的科室分布Tab 3 Distribution of clinical departments in 768 medical records with irrational application of Omeprazole for injection

表4 768份注射用奥美拉唑不合理用药类型分布Tab 4 Distribution of irrational types in 768 medical records of Omeprazole for injection

3 讨论

3.1 治疗用药剂量偏大我院注射用奥美拉唑治疗反流性食管炎和消化道溃疡普遍使用剂量为40mg，一日两次，存在药物剂量偏大的问题。消化内科和肿瘤内科诊断反流性食管炎、消化性溃疡病历共374份，其中使用注射用奥美拉唑40mg，一日两次的病历175份，占46.79%。根据注射用奥美拉唑说明书反流性食管炎和消化性溃疡，推荐剂量为40mg，每日一次。根据《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[2]，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI治疗无效可尝试换用另一种PPI。根据《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年)》[3]，消化性溃疡治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次。因此对于反流性食管炎和消化性溃疡患者，可以先给予注射用奥美拉唑40mg，每日1次，对于治疗后未缓解的患者，再调整为40mg，每日2次。

3.2 给药途径选择不适宜在此次点评中，注射用奥美拉唑给药途径不适宜234例，占不合理用药30.47%。奥美拉唑的给药途径主要有静脉滴注与口服两种，口服吸收无障碍、症状较轻的患者，可口服奥美拉唑肠溶片。对于围手术期高危人群预防应激性溃疡，建议口服PPI即可，不能口服给药的，方可考虑静脉给药[7]。注射用PPI相比口服PPI在半衰期和对pH的控制作用是一样的，只是起效时间方面有些不同，注射用PPI并未显示出比口服PPI更多的优势，且口服剂型的价格更低，依据药物经济学原则选择药物，不能口服者才考虑静脉给药[8,9]。建议对于初始需要静脉给药的患者，等病情好转后可选择口服序贯治疗。

3.3 预防性用药指征不明根据《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》[4]，应激性溃疡(stress ulcer，SU)关键在于预防，对于合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。我院注射用奥美拉唑存在无适应证预防用药的情况，预防用药主要涉及骨科、神经外科、普外科及泌尿外科等科室，涉及的手术主要包括：全髋关节置换术、切开复位内固定术、脑内血肿清除术、经尿道输尿管镜激光碎石取石术等。Alqudah等[10]的回顾性研究结果显示，在入组的236例患者中，约86%的患者存在不合理用药甚至不必要使用PPI预防SU的情况。对于创伤小、手术时间短、术后发生SU几率低的围手术期患者，不必常规预防使用注射用奥美拉唑[11]。如骨科的骨折内固定物取出术、胫骨骨折开放性复位内固定术等；泌尿外科的输尿管结石、经尿道前列腺电切术、精索静脉曲张等；普外科的腹腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、腹腔镜下胆囊切除术等。以上手术术后SU的发生率很低，不建议术后预防使用PPI[12]。在点评中发现多数患者并不存在预防用药指征，临床医生往往忽略患者是否存在高危因素，常规经验性使用注射用奥美拉唑，这样不仅会加重其经济负担还可能会引发不良反应。建议临床医生严格把握预防指征，重视循证证据，加强预防用药患者的再评估。

3.4 预防用药疗程不适宜根据《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》[4]，SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5d内，少数可发生在2周左右。《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)》[6]指出，目前尚无明确的预防SU停药指征，建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU停药时机。王珊等[15]的研究发现，存在预防用药疗程不适宜的现象，用药时间最短1d，最长58d。我院同样存在此现象，疗程最短1d，最长达19d，平均为5d。建议确实需要预防SU的合并有危险因素的危重症患者，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每12小时一次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药[4]。长期应用 PPI 可能会导致胃肠道营养物质吸收异常、胃肠道黏膜增殖异常、感染和骨代谢异常等多种风险增加[16]，临床应引起重视。

3.5 存在药物相互作用氯吡格雷和奥美拉唑同时竞争CYP2C19，可能导致活化的氯吡格雷减少，从而降低其抗血小板的作用，增加心血管事件发生率的风险[13]。美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的药品说明书，提示上述风险[14]。此次点评中发现奥美拉唑和氯吡格雷联合用药的问题，建议临床医生使用氯吡格雷抗血小板药治疗时，如需联合应用PPI类药物，应尽量避免使用奥美拉唑，必要时选择与氯吡格雷相互作用较弱的泮托拉唑或雷贝拉唑。

3.6 重复用药1597份病历中有7例患者口服雷贝拉唑肠溶胶囊，同时使用注射用奥美拉唑。两种药物作用机制相同，均属于PPI类药物，口服PPI药效比血浆药物t1/2长，通常用药1次/d，药效可持续24h[15]。两种药物同时使用增加药物剂量，使不良反应发生率升高。

3.7 干预措施针对此次专项点评发现的不合理用药问题，为进一步规范我院注射用奥美拉唑的临床应用，药剂科协同我院医政部门制定出以下干预措施。

3.7.1 制定合理用药的指南和规范 由医院药事管理与药物治疗学委员会组织医学和药学专家共同制定我院《质子泵抑制剂合理用药指南和规范》，印发至科室作为用药参考依据。

3.7.2 加强培训，提高医生合理用药能力 邀请相关权威医生和临床药师对相关科室医生进行全面培训，培训内容包括PPI类药物药品说明书、相关疾病的诊疗规范或专家共识、最新药物资讯等，提高医生合理用药能力。

3.7.3 加强信息系统管理 通过医院信息系统，针对相关疾病，限制注射用奥美拉唑的单次剂量及给药频次；限制两种PPI类药物同时使用等；通过信息化管理，规范和引导临床科室的用药行为，也为促进其他药物合理应用积累经验。

3.7.4 持续监测，重点点评 每月监测临床科室注射用奥美拉唑的使用情况，按使用数量和金额排序，在院内网进行公示。对重点科室组织临床药师进行点评，发现问题积极反馈，充分发挥临床药师专业作用。

3.7.5 明确处罚办法 对存在一次不合理使用注射用奥美拉唑的科室或医生进行约谈，两次的进行通报并要求上交整改报告，三次的则根据院内《临床合理用药监督管理制度》进行相应处罚。

4 小结

奥美拉唑作为胃酸分泌的高特异性抑制剂，其疗效好，安全性高，临床应用日趋广泛，但滥用情况也日益凸显[7]。通过对住院患者注射用奥美拉唑专项点评，了解我院注射用奥美拉唑的使用存在不合理问题。建议临床医生应严格掌握用药指征，根据患者病情选择合理的剂型和用量，注意用药疗程及药物相互作用，同时临床药师也应严格审核医嘱，发现问题及时与医生沟通，共同促进临床合理用药。