经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌1例报告

李鸿博，于立庚，边学海*

(1.吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林 长春130033；2.中国人民武装警察部队吉林省总队机动支队卫生队)

甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的恶性肿瘤。临床研究指出甲状腺乳头状癌具有较高的淋巴结转移率。在临床工作中，甲状腺癌颈部淋巴结转移应与淋巴瘤及淋巴结结核等疾病鉴别。现将我科收治的1例经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌的病例报道如下。

1 临床资料

1.1 诊疗经过患者，女，22岁，因“颈部肿物3d”入院。自述洗澡时偶然触及左锁骨上窝肿物。查体：双叶甲状腺未触及明显肿物。左侧锁骨上窝触及3 cm×2 cm圆形包块，无压痛,质韧,活动度差。影像检查示：颈部彩超示甲状腺左叶中部可见1 cm×1 cm实质不均质低回声，边界模糊，右叶中部可见一0.6 cm×0.5 cm低回声，边界模糊，可见一点状钙化。双侧锁骨上窝及双侧颈中下段颈鞘外侧、甲状腺左叶下极下方软组织内均可见多发大小不等的低回声结节，较大者位于左侧锁骨上窝，大小3.2 cm×2.2 cm。核素扫描+MIBI示：双叶甲状腺未见明显冷结节，双叶甲状腺下方及胸骨上窝多发占位，与亲肿瘤显像剂明显结合。胸部、颈部CT平扫+增强示：前上纵隔占位。初步诊断：①可疑甲状腺癌？、甲状腺癌颈部淋巴结转移？、②淋巴瘤颈部淋巴结转移？、③纵膈肿物。

为明确诊断，对左叶甲状腺肿物及左锁骨上窝淋巴结行超声引导下穿刺组织病理活检术。病理回报：(甲状腺左叶)穿刺物中见异型增生的甲状腺滤泡，考虑甲状腺乳头状癌(图1)。(左锁骨上窝淋巴结)穿刺物中见少许增生的淋巴组织和纤维组织，偶见个别大细胞，不除外淋巴瘤，建议取完整淋巴结送检。遂局麻下切取左侧颈部淋巴结一枚，术中见肿大的淋巴结质地较脆，周围包膜完整。送检病理回报：经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD23、CD30、CD15、LCA、CD20、Pax-5、Ki67阳性，CD21，FDC阳性，bcl-2套区阳性，CD3、CD10不表达(图2)。

2 讨论

经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌为罕见病例，尚未见文献报道。颈部淋巴结肿大可为两种疾病共同的主要临床表现之一，临床容易混淆，顾此失彼而遗漏诊断，因此临床思维及诊断流程，显得尤为重要。

据文献报道[1]，全身淋巴结约800余枚，其中颈部淋巴结约300余枚，可引起颈部淋巴结肿大的疾病包括：急慢性炎症、结核、淋巴系统肿瘤及转移性颈部淋巴结。目前甲状腺癌呈高发趋势，且甲状腺恶性肿瘤，特别是乳头状癌易发生颈部淋巴结转移。当超声提示甲状腺左叶占位且侧颈部有肿大淋巴结时，极易做出甲状腺癌造成的颈部淋巴结转移的诊断，而忽略其他并存疾病的诊断。

甲状腺恶性肿瘤常合并颈部淋巴结转移，好发于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ区[2]。彩超诊断甲状腺癌淋巴结转移的影像特征为：细沙粒样钙化；囊变坏死；腺体样表现。当超声检查提示甲状腺结节考虑恶性伴颈部淋巴结肿大且具有以上特征时,其诊断准确率约75%，是术前不可缺少的常规检查[3]。甲状腺癌淋巴结转移的CT 表现为：淋巴结边缘大多整齐,密度均匀，可明显强化,略低于或与正常甲状腺密度一致[4]。而该患者的颈部淋巴结未见明显强化。淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征[5]。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型,其病理特点为甲状腺乳头状癌通常呈结节状，切面灰白色，质地较硬，常伴有钙化。其镜检特征为镜下见呈乳头状结构的组织碎片和特征性细胞核。其肿瘤细胞常具有异型性，形态多样，沙粒体可作为甲状腺乳头状癌的重要诊断线索[6]。

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma，HL)，是源于淋巴细胞的一种癌变。WHO分类将霍奇金淋巴瘤分为结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤(nodular lymphocyte-predominant，NLPHL)和经典型霍奇金淋巴瘤(classical HL)。经典型霍奇金淋巴瘤病变表现为淋巴结呈无痛、进行性肿大，大多位于颈部淋巴结或纵隔淋巴结，霍奇金淋巴瘤的诊断基本依赖于病理活检。其中R-S细胞对该病具有诊断价值，有时需要借助免疫组化染色来协助诊断。经常用于霍奇金淋巴瘤的诊断和鉴别诊断的抗原分别为CD20、CD15和CD30。而该患者免疫组化中上述抗原均为阳性。

本病例患者以颈部淋巴结肿大为主诉入院，彩超见甲状腺肿物，颈部淋巴结肿大，而肿大的淋巴结没有明显甲状腺恶性肿瘤转移特征。进一步行放射性核素检查，示颈部肿大淋巴结与亲肿瘤显像剂明显结合，但131I并没有摄取；CT示甲状腺增强明显，颈部肿大淋巴结没有增强(图3)，同时CT发现纵隔肿物。综上考虑甲状腺肿物与颈部肿大淋巴结来源可能不同，二源性疾病可能性大。为确定其来源行穿刺病理和颈部淋巴结切取病理检查，确诊为经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌。因经典型霍奇金淋巴瘤较甲状腺癌恶性程度高，故首先治疗经典型霍奇金淋巴瘤。

相似病例中确定颈部肿大淋巴结的来源是临床诊断治疗的关键，若考虑甲状腺癌淋巴结转移，应首先选择手术治疗；若诊断为霍奇金淋巴瘤，应以化疗为主。术前结合影像检查，分析其影像学特征对评估甲状腺肿物和肿大的颈部淋巴结是必要的，病理学检查可弥补诊断其来源是否相同，对制定治疗方案具有临床意义。