脾切除术后胰瘘特点及其影响因素分析

孙变银,李军伟,李 鑫,张兴旺,孟子辉

(吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科，吉林 长春130033)

脾切除是普外科最常见的手术之一，并被认为是一个安全的术式。但有的并发症一旦出现会导致严重后果。胰瘘最常见于胰头十二指肠和远端胰腺部分切除术后，而脾切除术后胰瘘的出现常常被忽视。如果不能及时发现和正确处理，可继发腹腔感染、肠瘘、腹腔出血等从而引起住院时间的延长、被迫接受介入或再次手术等灾难性后果。目前，世界上各医学中心对胰瘘发生率的统计数据有很大差别，且对脾切除术后胰瘘的特点及相关因素缺乏系统的认识，我们回顾了吉林大学中日联谊医院近6年来因外伤和脾肿物以及血液系统疾病等原因行脾切除术的患者共674人的临床资料，23例术后出现胰瘘的患者未被明确诊断为胰瘘，这表明这一并发症尚未引起足够的重视。

早期发现并进行适当的临床干预是防止胰瘘引发严重后果的瓶颈[1]。我们试图从这些资料中总结脾切除术后胰瘘发生的特点和影响因素，并与胰腺部分切除术后进行比较。我们的研究可能并不全面，但有助于提高人们对脾切除术后胰瘘的认识，进而减少术后并发症的发生率和死亡率。

1 资料和方法

1.1 临床信息回顾性分析2010年1月至2015年12月吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科行脾切除术的674例患者。记录患者年龄、性别、手术适应证、手术时间、脾脏长度及术后胰漏并发症。此外，也查阅了术中手术者对胰腺质地的评估。为了分析肥胖对术后胰漏的影响，我们计算了每个患者的体质量指数(BMI)，所有病例均由同一手术组按照脾切除术的标准流程操作。

1.2 胰瘘的诊断标准根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)[2]推荐标准，其定义包括两个基本组成部分：术后第3天或第3天以后的任何时间；腹腔引流液淀粉酶含量高，且超过正常血清值的3倍以上。同时符合这两个条件，可以诊断胰漏。ISGPF的定义也根据临床对患者住院过程和最终结果的影响将胰漏划分为A-C级。我们将CT上未见胰周积液、病人管理过程中很少或没有受到胰漏的影响从而不需要改变治疗方式的患者视为A级；胰周引流时间长或需要改变治疗方式的患者属于B级；接受再手术并经历危险的临床过程的患者列为C级。

1.3 脾长度的测量所有患者术前均行腹部超声检查。根据测量结果，将患者分为两组，脾长小于15 cm及大于15 cm组。根据之前的报道，我们认为超声测量脾脏的长度是有用的，因为一个15 cm的脾脏大约等于1 kg。

1.4 以体质量指数对肥胖程度进行评估我们通过计算BMI来估计体重状况。BMI=体重(公斤)/身高2(平方米)。根据国际肥胖研究协会(IASO)对亚洲成年人的分类，将BMI分为4个等级，即体重不足(BMI<18.5)、正常体重(BMI18.5-22.9)、超重(BMI23-24.9)、肥胖(BMI>25)。

1.5 统计方法使用SPSS version 11.5统计软件对数据进行统计评估。分类变量采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。从分类变量中筛选出影响胰漏发展的因素，然后采用多元logistic回归分析方法，对多种因素进行估计。

2 结果

2.1 脾切除患者的临床特点胰瘘的发生与各临床因素之间的关系见表1，结果显示患者年龄、性别、手术时间、胰腺质地、是否为急诊手术与胰漏的发生率无关，无统计学意义(P>0.05)。

2.2 胰瘘与脾长度的关系所有674例病人术前均行彩超检测并测量脾的长度，56 例患者脾长> 15 cm，其中的 11例(19.64%) 术后出现胰瘘。 而脾长<15 cm 的患者术后仅7.20%出现胰瘘。这一数据表明巨脾会大大增加胰瘘的发生率(P<0.01)。

2.3 胰瘘患者的临床特点本队列中共57例患者出现胰瘘，Grade A级22 例(38.60%)，Grade B 级30例(52.63%),Grade C 级5例(8.77%) 。统计显示患者年龄与胰瘘分级无关(P>0.05)。我们依据引流液淀粉酶水平将胰瘘分为3组， 22 人引流液淀粉酶> 10 000 U/L,其中 7人属于 Grade A 级， 12 人属于Grade B 级， 3 人属于Grade C级。26 人淀粉酶水平介于 1000-10 000 U/L 之间，其中8 人Grade A级，16 人Grade B级，2人属于Grade C级。淀粉酶<1 000 U/L组共9人，Grade A 77.78%， Grade B 22.22%。通过这些数据我们可以断定胰瘘分级与引流液淀粉酶水平密切相关(P<0.05)，引流液淀粉酶水平高预示着更加复杂的临床过程。另外我们也记录了每一位患者的术后引流管拔除时间， Grade A 组中位时间是 6 天，Grade B 组13天,Grade C 组29 天。 因此引流液淀粉酶水平和胰瘘预后相关(P<0.05)。见表 2。

表1 674例脾切除患者的特点

表2 57例胰漏患者的临床特点

2.4 胰瘘与肥胖程度的关系根据 IASO推荐的标准,BMI 和胰瘘的关系，见表 3。674例患者中489 例属于正常体重患者,121 例超重，46 例肥胖， 18例过轻。 正常体重患者占总数的72.55%，但仅6.5%出现胰瘘，与之对比,胰瘘在超重患者中比例是13.2%，在肥胖患者中比例是19.6%。在我们的患者中体重过轻者无一例出现胰瘘。四组数据有明显统计学差异(P=0.01)。正常体重组和肥胖组存在组间差异(P<0.05)。

表3 根据BMI测定胰漏的发生率

通过单因素分析，我们找到脾的长度和肥胖程度是胰瘘出现的两个影响因素，对这两个因素进行logistic回归分析，我们发现脾长较肥胖会更大程度上影响胰瘘的发生(EXP 3.215)。详见表4。

表4 多变量模型

3 讨论

在临床实践中,胰瘘是较常见且严重的并发症之一，也是术后致死的原因之一。全面理解胰瘘的特点，早期诊断、及时治疗可能会降低手术的风险性。本研究显示，脾切除术后胰瘘发生率为8.46%。52.63%的胰瘘病情轻，能在短时间内恢复，我们将其归属于Grade A级；还有39%的病人会延长住院时间，需要或者不需要另外行穿刺引流，归属Grade B级，而胰腺术后胰瘘患者大部分属于 Grade B级。一般来说，脾切除术后胰瘘来源于术中胰腺组织的副损伤，胰腺远端小胰管的损伤较胰腺手术中胰头、体部胰管损伤更容易愈合。而且，由于胰管近端通畅，由于压力梯度的作用，胰液可顺利通过胰管流入十二指肠，也有利于胰瘘愈合。这些都是脾切除术后胰瘘比胰腺术后胰瘘危害小的原因。

脾体积过大在胰瘘发展中具有重要意义。 从我们的资料中得知，脾长超过 15 cm 会显著增加胰瘘发生的风险(P<0.01)。大多数文献均是以脾重量来评估脾的体积，大于1.5 kg即为巨脾。同样，CT或者超声检测下15 cm 的脾约等于 1.0 kg。一些研究者推荐将1 kg作为研究脾切除术的分界点。通过分析 108 病人资料，Patel等[3]指出 1 kg 被证明是最佳分界点。实际上在临床实践中，脾重是很难准确评估的，手术中的技术细节在很大程度上会对离体脾重量产生影响， 即使小的被膜撕裂也会带来脾重的巨大变化。因此从影像学角度评估脾的体积才是更加科学和合理的方法，但这种方法至今仍未能形成体系。如何合理评估脾体积，脾的体积是否与胰瘘发生相关仍需多中心研究来证实，但是无论如何，脾大会增加手术操作的难度，延长手术时间，我们的结论在理论上是合乎逻辑的。

肥胖在当今的中国社会是一个日益增长的问题。过去几十年，超重和肥胖人群的数量呈几何倍数增长。接受手术的肥胖病人的增加引发了学者对于肥胖相关的并发症的研究热忱。根据以前的研究， BMI 被认为是各种腹部外科手术预后的预测因素之一。Thomas EJ等[4]认为超重者接受腹部或妇科手术具有更高的感染几率。Mary T等[5]通过多因素分析指出肥胖者比正常体重者手术时间更长，且大部分人认为肥胖会潜在增加腹部手术后病人的并发症发生率和死亡率[6]。尤其是几名研究者，如 Kunisaki C,已经关注到肥胖与脾切除术后胰瘘之间的正相关关系[7]。由于人种的关系，我们采取了不同的肥胖判定标准，但这并没有妨碍到这一事实：我们的结果与其他的结果非常符合。我们的资料证实BMI>25 的患者胰瘘发生率高 (P<0.05)。Diez C等从病因学的角度分析了胰瘘作为危险因素的原因[8]。他们认为肥胖增加了术后代谢负担，促进了细菌感染，而且过多的脂肪组织不利于药物的分布。根据我们的经验，腹壁肥厚或腹腔内脂肪堆积会影响手术操作过程中术野的暴露，从而使脾切除变得困难。另外过度的脂肪也会影响脾门的解剖，增加胰腺损伤的机会。

在目前的文献中，很少有研究报道胰瘘和淀粉酶水平之间的关系，尽管医生在临床过程中会经常参考淀粉酶指标。我们的研究可能是第一次将引流液淀粉酶和胰瘘分级联系起来。如果我们的结果是可重复的，那我们就可能在循证的基础上为患者估计出拔除引流管的最佳时间。

我们的研究也存在潜在的局限性，大多数病例因为车祸、摔伤、刺伤所致的脾破裂而接受手术，一些隐形的胰腺挫伤可能存在但很难察觉。这可能会削弱我们的统计结果的可信度。但无论如何，我们可以确认：脾切除术后胰瘘，作为胰腺副损伤的结果，有其自身的特点，我们所总结的这些因素会有助于我们认识和预测这一并发症的发生。

作者简介：孙变银(1991-),山西省忻州市人，研究生学历(肝胆胰方向)；孟子辉(1974-),河北省保定市人，博士生导师，肝胆胰外科主任医师。