食管憩室误诊甲状腺结节1例

李星云，马彩叶（浙江省绍兴市人民医院超声科，浙江 绍兴 312000）

病例 男，33岁。因体检发现左叶甲状腺结节3年，近期复查结节增大收入院治疗。体格检查：生命体征平稳，患者无明显颈部不适，触诊甲状腺区无明显结节感。实验室检查：血常规、生化全套、肿瘤全套均在正常范围。2010年2月甲状腺超声检查提示：甲状腺大小正常，包膜光滑，左叶甲状腺见6.5 cm弧形强光斑，后方伴声影，超声诊断：左叶甲状腺钙化灶。2011年3月甲状腺超声诊断：左叶甲状腺钙化灶6.6 cm（图1）。2012年3月甲状腺超声检查提示：左叶甲状腺腺体深面见1.0 cm×1.0 cm（图2）结节，结节形态规则，周边绕以声晕，内部高回声为主，散在点状强回声，后方伴声影，结节后缘边界显示不清；CDFI显示结节周边见点状血流信号（图3）；弹性成像评分：3分（图4）。超声诊断：左叶甲状腺结节，恶性病变考虑。入院后行颈部增强CT检查提示：食管与左叶甲状腺间隙脓肿考虑（图5），左叶甲状腺受压前移。手术所见：左叶甲状腺后方见一大小1.0 cm×2.0 cm肿块，与周围组织粘连，并与食管相通。术后诊断：食管上段憩室。

讨论 食管憩室是指食管壁的一层或全层从食管腔内局限性离心性突出于食管壁外，形成与食管腔相通的囊状突起，可发生于食管的任何部位，但最常见的部位是咽食管连接部、食管中段气管分叉水平及食管膈下段[1]。发生在咽食管连接部的称为咽食管憩室，又称 Zenker憩室，为膨出型憩室，占食管憩室的60%。此处憩室好发的解剖基础为在咽与食管交界部的后部，有咽下缩肌斜行，其下方有环咽肌横行，在此二肌间有一小的三角形区域，称为Killian三角，其间缺乏肌纤维，是解剖学上一个薄弱间隙。在此解剖基础上，由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常，食管内压力增加导致局部黏膜和黏膜下层经该薄弱区膨出而形成憩室。

图1 左叶甲状腺钙化灶。

图2 左叶甲状腺结节。

图3 左叶甲状腺结节周边见少量血流信号。

图4 左叶甲状腺结节弹性成像图。

图5 考虑食管与左叶甲状腺间隙脓肿。

颈部食管憩室较难被发现，其诊断主要靠X线钡餐检查及纤维内镜检查。由于Zenker憩室位于颈部甲状腺水平并凸向甲状腺，与甲状腺结节的声像图非常相似，因而此病极易被误诊为甲状腺结节性病变，这与文献报道[2-3]相似，本例也因此误诊。超声检查对Zenker憩室的诊断价值有限，原因在于本病较为少见，且患者无明显临床症状，超声医师缺乏经验，警惕性不高。部分学者研究[4-6]认为二维超声检查时配合吞咽、加压及饮水3项试验可大大提高食管憩室的诊断率。

该例患者术前无明显的食管憩室常见症状，且彩超提示为甲状腺占位性病变，虽然CT提示食管与左叶甲状腺间隙脓肿，但临床医师并未引起足够重视，故而术前未做出正确的临床诊断。术中发现为食管憩室，并进行憩室切除。通过此例我们认识到超声医师在进行甲状腺彩超检查时，如发现左叶甲状腺背侧结节且后缘境界不清时，应警惕食管憩室的存在，提醒临床医师及时进行食管钡剂造影及食管镜等相关检查，以得出正确的临床诊断。

[1]王文胜，马德茂，李哲，等.食管憩室的临床特点及治疗（附65例临床分析）[J].陕西医学杂志，2009，38（2）：211-212.

[2]胡炳仁，屠金夫，张维建.颈部食管憩室误诊为甲状腺结节一例[J].中华普通外科杂志，2011，26（2）：119.

[3]杨一鹏，吴萍.食管憩室误诊为甲状腺或甲状旁腺肿块三例诊治分析[J].中华外科杂志，2010，48（4）：316-317.

[4]张蔚韦华，林俊岭，罗克文.超声诊断咽食管憩室的初步探讨[J].中华医学超声杂志：电子版，2010，7（1）：57-58.

[5]马湛.高频超声诊断咽食管憩室的应用价值 [J].医药论坛杂志，2010，31（9）：92-93.

[6]姜立新，胡兵，王燕.高频超声诊断Zenker憩室的临床价值[J].中华超声医学杂志：电子版，2010，7（11）：22-24.