315例本地成人右心超声心动图结果分析

胡 敏，江成璠，王素霞，孙晓霞，张晓轩，张 胜，冯芳芳，吴 乐

（黄山市人民医院功能科，安徽 黄山 245000）

右心室对存在心肺疾病症状和体征患者的发病率和致死率具有重要意义。2010年美国超声心动图协会（ASE）发布了成人右心超声心动图评估指南[1]（简称指南），但国人与西方人种存在差异，未得到国内超声学会的认可。本文基于315例遵循指南的成人右心超声和临床资料，分析右心超声指标是否有效区分正常和异常人群，以及参考值是否符合国人。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾我院从2010年8月—2011年10月8 000余例超声心动图检查资料，选择20岁以上、有完整临床资料、有1个以上指南推荐的右室量化指标的进行研究。其中210例（异常组）存在右心衰病因或病史，疑是右心衰的患者。另有105例（对照组）无心肺血管和代谢疾病等病因病史，无心衰表现，超声心动图检查正常的健康体检者。

1.2 仪器设备

使用Philips iE33超声系统，S5-1（1～5 MHz）变频探头。

1.3 检查方法

遵循指南[1]推荐的方法对房室腔径和功能进行测量。左室射血分数一般使用Teichholz法测量，存在左室节段运动异常者使用双平面辛普森法测量。E/E’取室间隔和侧壁的平均值。在心尖四腔观舒张末期测量右室基底部内径 （RVD1）、中部内径（RVD2）、长径（RVD3）及腔内面积（RVDA）（图1），收缩末期测量右心房上下径 （RA1）和左右径（RA2），及右室腔内面积（RVSA）（图1）。计算面积变化分数 （Fractional area change，FAC）=（RVDARVSA）/RVDA×100%。在三尖瓣环与右室侧壁联合处，使用M型超声测量三尖瓣环收缩位移（Tricuspid annularplane systolic excursion，TAPSE）（图2）；使用组织多普勒脉冲模式，测量射血期最大位移速度 （Tricuspid annular systolic motion velocity，TSm）（图2），射血时间（a）及三尖瓣开放时间（b），计算右室心肌工作指数 （Right ventricular index of myocardial performance，RMPI）=（b-a）/a。使用三尖瓣最大返流速度估测右房室压差，加右房压5～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（综合三尖瓣返流和右房大小估测）计算肺动脉收缩压（Pulmonary artery systolic pressure，PASP）。

图1 右房室腔径的测量方法。 图2 TAPSE，TSm和RMPI的测量方法。Figure 1. The measurement of right atria and right ventricular diameters. Figure 2. The measurement of TAPSE,TSm and RMPI.

1.4 统计分析

2 结果

2组均以老年人为主，异常组平均年龄大于对照组（t=5.45，P<0.01），性别构成无统计学差异（χ2=0.53，P=0.47）。异常组左室射血分数（58±15.1%）低于对照组（66±6.8%），E/E’（13±5.3）高于对照组（9±2.1），均有显著统计学差异（P<0.01）。异常组部分患者存在一种以上心肺血管病因和病史，见图3。

右心超声心动图指标2组间比较，右房室腔径中RVD3无统计学差异，右室收缩功能指标TSm无统计学差异外，余指标均有显著统计学差异，见表1。

异常组中有水肿、颈静脉征、肝大压痛等症状和体征，临床诊断为右心衰的患者78例。以临床诊断右心衰为阳性标准，各指标所有样本ROC曲线下面积，P值，指南推荐的临界值的敏感性和特异性见表2，FAC的ROC曲线见图4。可见FAC，TAPSE及TSm以指南推荐的临界值诊断右心衰，特异性较好，但敏感性欠佳。极端情况是PASP>36 mmHg和年龄>45岁敏感性高于任何其它指标 （分别是95%和94%），但特异性较低（分别是30%和28%）。

Table 1 The comparison of right heart echocardiography between the controls group and the patients group

图3 异常组病因病史及性别构成统计图。Figure 3. The etiology and gender composing diagram in the patients group.

图4 FAC的ROC曲线图。Figure 4.The ROC curve diagram of the FAC index.

Table 2 The parameters of ROC curves,where the clinical diagnosis of right heart failure as positive standard

3 讨论

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征，是由任何原因引起心肌结构和功能变化导致的心室泵血和（或）充盈功能低下[2-3]，表现为呼吸困难、乏力和液体潴留伴结构和（或）功能异常。心衰在全球，尤其65岁以上老年人广泛流行[3]。右心衰可以单独存在，也可伴随左心衰存在。临床通常依靠心肺血管病病因病史、症状和体征诊断右心衰[2-3]。早期右心衰缺乏特异性临床表现，当出现典型的水肿、颈静脉征、肝大压痛已值失代偿的中晚期[3]。

超声心动图被普遍应用于心脏结构和功能的检查，但因右室形态复杂，同时缺乏对诊断右室大小和功能的正常参考值，对评估右心室功能存在困难[1]。2010年指南推荐了一组超声指标和临界值，均有核磁共振或核素心室造影的证据证实。从本研究看，右室收缩功能（FAC，TAPSE，RMPI及PASP）和右房室腔径（RA1，RA2，RVD1，RVD2，RVSA，RVDA）等指标，能很好的鉴别正常人与疑是右心功能不全患者，TSm和RVD3至少能诊断右心衰患者[4]。从ROC曲线看，对右心衰诊断价值较高（ROC面积>0.80）的依次是FAC和TAPSE，PASP及TSm。RMPI虽ROC面积>0.61，但与无意义线间无统计学差异（P=0.06），不应单独作为右室功能评估方法[1]。指南临界值特异性普遍较高，而敏感性大多欠佳（PASP则相反）。联合使用一种以上的右室功能测量方法对区分功能是否正常更可靠[1]。二维超声心动图作为半定量的诊断结果，对右心功能不全诊断仍须结合病因病史及临床表现，必要时甚至核素心室造影等进一步检查。

本研究不足：不同超声检查医生对指标选择的倾向性，各指标在各组间均有较多缺失值。而对下腔静脉内径及其变化率估测右房压、右室壁厚、右室流出道远端内径等资料缺失值太多，未纳入分析。样本有区域局限性。未对吸烟等外部因素进行控制，部分指标平均值偏大。仅以病因病史及症状体征为标准，缺乏核磁共振等右心功能诊断的金标准[3]对照，对指标的评价只能说明与临床表现的关系。

综合统计检验结果及以上讨论，指南推荐的右心腔径及收缩功能指标能较好的诊断右心衰。超声心动图应常规测量右心腔径、肺动脉收缩压，联合使用一种以上的右室功能评估指标 （FAC和/或TAPSE），并结合临床评估右室收缩功能。

[1]Rudski LG,Lai WW,Afilalo J,et al.Guidelines for the echocardiography assessment of the right heart in adults:a report from the American Society of Echocardiography[J].J Am Soc E-chocardiogr,2010,23(7):685-713.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南 [J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

[3]Francis GS.心力衰竭临床综合征的病理生理[M]//Topol EJ,Califf RM,Prystowsky EN,et al.Topol心血管病学.胡大一，周玉杰，卜聪亚，等，译.3版.北京：人民卫生出版社，2009：1413-1427.

[4]陈冉，杨军，任卫东，等.组织多普勒成像技术评价肺动脉高压患者右心室收缩及舒张功能 [J].中国临床医学影像杂志，2006，17（7）：365-367.