双侧甲状腺乳头状癌合并单侧滤泡癌1例

患者女性，58岁。因甲状腺肿物1年，憋气1个月于2019年4月收入天津中医药大学第二附属医院。体检：甲状腺左叶可触及多个肿物，最大约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm，质韧，边界清楚，轻度压痛，随吞咽移动；右叶可触及2个肿物，大小约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，颈部淋巴结未肿大。彩超示：1）甲状腺左叶下极实性肿物3.7 cm×3.0 cm×2.7 cm，考虑不典型结节性甲状腺肿，恶性待除外（TI RADS 4a级）；2）右叶2个实性结节，最大肿物1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，考虑恶性，不典型结节性甲状腺肿待除外（TI RADS 4b级）；3）甲状腺左右叶多发结节，考虑结节性甲状腺肿（2级）。于入院后1 周行双侧甲状腺结节切除术，术中送冰冻病理。大体见：左叶完整剥除2枚结节，体积分别为3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm、0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm，二者均包膜完整，表面光滑，切面灰红质软；右叶2枚结节，大小均为1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，其中1枚无明显包膜，表面不光滑，切面灰白质硬，边界不清。冰冻报告示：（左叶）结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成，待石蜡切片进一步明确病变性质；（右叶）甲状腺乳头状癌。遂行甲状腺右叶及峡部切除，中央区及右侧2、3、4 区淋巴结清扫。术后经广泛取材，可见左叶肿物多灶性包膜侵犯及血管内瘤栓，病理示：（左叶）甲状腺滤泡癌（图1，2）；（右叶）甲状腺乳头状癌，经典型（图3）。于9日后行残余甲状腺左叶切除及左侧2、3、4、6 区淋巴结清扫，组织中见甲状腺乳头状癌滤泡型区域（图4）。患者术后行放射性I131治疗并给予优甲乐口服，遂出院失访。

图1 甲状腺左叶滤泡癌包膜及脉管侵犯（H&E×40）

图2 免疫组织化学示滤泡癌CK19（-）（IHC×40）

图3 甲状腺右叶乳头状癌，经典型（H&E×40）

图4 甲状腺左叶乳头状癌，滤泡亚型；肿瘤细胞呈滤泡状生长，但细胞核显示乳头状癌特征（H&E×100）

小结乳头状癌和滤泡癌均为甲状腺常见恶性肿瘤，但二者同时发生鲜见报道。国内仅报道5例，大多为不同类型癌发生于不同腺叶[1-2]，国外报道多为二者与髓样癌同时发生[3]。本例的特点：1）双侧乳头状癌合并一侧滤泡癌，其中左侧甲状腺内两种癌共同存在；2）双侧乳头状癌病理形态不同，右叶为经典型，左叶为滤泡亚型；3）左叶滤泡癌中，部分肿瘤细胞呈透明细胞样变，应与甲状腺透明细胞腺瘤、甲状旁腺腺瘤及转移性肾透明细胞癌鉴别。

B 超检查是鉴别甲状腺结节良恶性的首选术前诊断方法，尤其对乳头状癌有较高的诊断价值，但诊断滤泡癌较为困难。因其多数表现为包膜完整、内部回声均匀的实性结节，与滤泡性腺瘤、结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生结节及乳头状癌滤泡亚型不易鉴别。本例左叶结节B超诊断为不典型结节性甲状腺肿，恶性待除外（TI RADS 4a级），提示临床与病理医师注意，经过仔细大体标本检查与充分取材，确定包膜与血管侵犯，避免漏诊。

甲状腺乳头状癌与滤泡癌共同存在的病因学尚不明确，目前认为是偶然发生。已知两种癌均起源于甲状腺滤泡上皮细胞，但肿瘤发生的分子机制不尽相同：乳头状癌大部分亚型表现为BRAFV 600E 突变及RET/PTC 重排；滤泡癌则表现为RAS启动子突变和PAX8/PPARγ重排[4]，有报道二者共存时同时存在BRAFV 600E 突变（乳头状癌）和NRAS Q61R 突变（滤泡癌原发及转移灶）[5]。混合性癌的预后与生物学行为差的肿瘤相近，治疗以手术切除部分及全部甲状腺为主，术后辅以放射性I131及口服优甲乐治疗。