60岁以上乳腺癌的乳腺X线影像学表现及病灶微钙化与年龄的相关性研究

孙博 李军楠 青春 赵玉梅 顾林 路红

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，据统计2017年全世界约196 万女性诊断为乳腺癌[1]。在中国乳腺癌发病率较欧美国家低，但年增长率比欧美国家高约为2%[2]，乳腺癌发病年龄早，中位年龄为48～50岁，50岁以下乳腺癌约占57.4%，约62.9%女性绝经前确诊[3]。目前，随着人口的不断老龄化，我国乳腺癌中位年龄呈逐渐上升趋势，老年乳腺癌患者的比例相对增加。老年患者乳腺癌的生物学特性表现为侵袭性较低、激素受体阳性率高、组织学分级低、瘤周血管侵犯少，并影响肿瘤的临床行为，且与影像学表现密切相关。

乳腺X线是乳腺癌筛查及诊断公认的影像学方法，微钙化是乳腺X线的基本征象之一，也是乳腺癌早期筛查的重要指标。研究表明，乳腺癌患者年龄与微钙化阳性率密切相关，青年乳腺癌的微钙化比例较高[4]。但对老年乳腺癌患者的乳腺X线特征及随年龄增长钙化阳性率的变化趋势却鲜有报道。本研究旨在通过比较年龄60岁以上老年乳腺癌与60岁以下非老年乳腺癌患者的乳腺X线的影像学表现的差异及年龄与病灶微钙化的关系，从而为老年乳腺癌的诊断提供依据。

1 材料和方法

1.1 病例资料

回顾性分析2012年6月至2013年4月就天津医科大学肿瘤医院1 959例经病理确诊的女性乳腺癌患者的临床资料，年龄为22～87岁，中位年龄为52岁，以60岁为界分为老年组（n=512）和非老年组（n=1 447）。根据每10岁划分为1个年龄组，分为年龄＜30岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁和年龄≥70岁组。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X线检查 使用LORAD Selenia 全数字化乳腺X线机（美国HOLOGIC 公司），选用AUTOTIME 曝光模式，常规行双乳头尾位（cranio caudal，CC）和内外斜位（medio lateral oblique，MLO）摄影，必要时加行病变局部加压摄影。

1.2.2 影像分析 由2位具有10年以上诊断经验的影像科医生进行独立阅片，如果2位医生阅片结果不一致时将共同讨论获得一致结果。根据美国放射学院乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS）标准，将乳腺纤维腺体密度分为脂肪型（a）、少量纤维腺体型（b）、多量纤维腺体型（c）、致密型（d）。病变基本征象分类为：1）肿块：形状分为圆形/卵圆形、不规则形，边缘分为清晰/微分叶状、模糊/毛刺状，密度分为等/低密度、高密度；2）微钙化：依据形态分为典型良性、中度可疑恶性和高度可疑恶性，依据分布分为群样分布、线样/段性分布、区域性分布；3）不对称致密或结构扭曲。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。临床资料的描述采用百分比，频率资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者年龄分布及纤维腺体类型比较

1 959例乳腺癌患者的两个高发年龄段为40～49岁和50～59岁，其次为60～69岁（表1）。患者的乳腺组织的纤维腺体量从50岁出现翻转，在患者年龄50～59岁组中，脂肪型+少量纤维腺体型与多量纤维腺体型+致密型的比例相近，其余年龄组患者的比例差别明显（图1）。

表1 1 959例乳腺癌患者各年龄组的纤维腺体类型分布

图1 乳腺癌患者各年龄组的纤维腺体类型比较

2.2 老年乳腺癌与非老年乳腺癌乳腺X线特征的比较

乳腺癌病变类型分为肿块（伴或不伴钙化）、微钙化（单纯钙化）、不对称致密/结构扭曲（伴或不伴钙化）及无异常，在512例老年组中上述病变类型患者分别为452例（88.3%）、14例（2.7%）、46例（9.0%）及无异常者；在1 447例非老年组中分别为1 008例（69.7%）、158例（10.9%）、256例（17.7%）及25例（1.7%）。对老年组和非老年组患者的乳腺X线肿块特征进行比较，老年组和非老年组中的高密度肿块的患者分别占73.0%（330/452）和46.0%（464/1 008）、等/低密度肿块者分别占27.0%（122/452）和54.0%（544/1 008），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表2，图2），表明老年组高密度肿块的比例较非老年组更高。

图2 不同年龄左乳腺癌女性患者的乳腺X线检查

对老年组和非老年组患者的乳腺X线病灶微钙化阳性率进行比较发现，老年组和非老年组中的病灶微钙化阳性率分别为34.8%（178/512）和41.7%（603/1 447），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表3，图3），表明老年组病灶微钙化阳性率较非老年组更低。对所有钙化形态特征分析结果显示，老年组和非老年组中典型良性钙化分别占20.8%（37/178）和18.9%（114/603）、中度可疑恶性钙化分别占25.3%（45/178）和26.7%（161/603）、高度可疑恶性钙化分别占53.9%（96/178）和54.4%（328/603），组间比较差异无统计学意义（P=0.835）。对单纯钙化的分布特征分析结果显示，老年组和非老年组中群样分布钙化分别占14.3%（2/14）和43.7%（69/158）、线性/段性分布钙化分别占71.4%（10/14）和40.5%（64/158）、区域性分布钙化分别占20.0%（2/10）和15.8%（25/158），组间比较差异无统计学差异（P=0.062）。

为进一步分析病灶微钙化与年龄的关系，对1 959例患者根据年龄＜30岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁和年龄≥70岁进行分组，各年龄组中的病灶微钙化阳性率分别为58.8%（10/17）、42.8%（74/173）、41.0%（259/632）、41.6%（260/625）、38.2%（137/359）和26.8%（41/153），即随着年龄增长病灶微钙化阳性率整体呈下降趋势，差异具有统计学意义（P=0.008，图4）。

表3 老年组与非老年组乳腺癌患者的病灶微钙化阳性率比较

图3 不同年龄右乳腺癌女性患者的乳腺X线检查

图4 各年龄组的病灶微钙化阳性率趋势图

3 讨论

老年乳腺癌与青年乳腺癌相比侵袭性较弱，预后较好[5]。研究报道，乳腺癌生物学特征与影像学特征具有一定相关性[6]，而生物学特征和年龄之间也存在一定的相关性，因此推测年龄与影像学特征之间可能也存在相关性。本研究通过对年龄与乳腺X线影像学特征之间的关系进行分析，以期为老年乳腺癌的诊断提供依据，还着重比较了不同年龄组的乳腺癌病灶微钙化阳性率，初步探讨了病灶微钙化阳性率与年龄增长之间的关系。

本研究中，近64.1%患者为40～59岁年龄组，26.1%为60岁以上年龄组，与国内两个乳腺癌发病高峰年龄段45～55岁和70～74岁的研究报道基本一致[7]，而欧美国家的乳腺癌患病年龄相对较高，70岁以上女性乳腺癌的发病率约占30%[8]。中西方女性乳腺癌发病年龄的差异可能与女性更年期年龄的差异有一定相关性。

乳腺纤维腺体量对乳腺X线诊断有着重要的影响。研究表明，亚洲国家乳腺癌发病的高峰年龄是40～50岁[9]，本研究中此年龄组中80%患者乳腺为多量纤维腺体型或致密型，而在欧美国家的研究中该比例仅为55%[10]。本研究结果还显示，50岁以下患者乳腺中只有18.3%为脂肪型或少量纤维腺体型，但在欧美国家可达25.1%～44.59%[11]。表明我国的女性乳腺癌高发年龄段的纤维腺体量较多，而欧美国家的乳腺癌发病年龄高且纤维腺体量较少，导致乳腺X线诊断效能在不同地域的差异，原因可能主要是由于地理和种族不同，可能会对中国医生在临床工作中选择合适的影像学方法具有一定指导作用。

乳腺的肿块密度根据肿块X线衰减程度与等体积纤维腺体组织的衰减程度进行比较分类，分为高密度、等密度或低密度。本研究对乳腺X线基本特征进行比较显示，老年组较非老年组的高密度肿块比例高，两组比较差异具有统计学意义。本研究结果亦显示，多量纤维腺体型及致密型乳腺在年龄＜50岁患者中的比例高，脂肪型及少量纤维腺体型乳腺在年龄＞60岁患者中的比例高，多量纤维腺体型+致密型乳腺与脂肪型+少量纤维腺体型乳腺在年龄为50～59岁患者中的比例相近。在老年乳腺癌中，纤维腺体组织随激素水平降低而退化，并被低密度的脂肪组织替代，因此乳腺X线衰减程度高的瘤体密度则相对升高，易于检出。年轻患者的纤维腺体量较多，同样衰减程度的肿块则不易显现，部分甚至表现为等密度而难以鉴别。因此，乳腺X线检查中老年患者的肿块易于检出，且多表现为高密度。

在乳腺X线诊断中，微钙化占有较大的权重。研究报道，青年乳腺癌患者的病灶微钙化比例高[4]。目前，对病灶微钙化阳性率随年龄增长变化趋势进行分析的研究鲜有报道。本研究根据年龄＜30岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁和年龄≥70岁进行分组发现，随着年龄增长，病灶微钙化灶阳性率整体呈下降趋势。病灶微钙化是体内钙盐代谢的过程，而人体内的另一种钙盐代谢过程，即骨密度的改变亦是随年龄增长而降低。研究发现，骨密度降低是骨重塑过程不平衡的结果，主要由绝经后雌激素下降引起，并且随年龄增长自然下降[12]。近年来的研究结果显示，与不伴微钙化的乳腺癌组织相比，伴有微钙化的乳腺癌组织中的骨相关蛋白（BMP-2、Runx2 及OPN）表达升高[13]。因此，病灶微钙化与骨质代谢之间是否存在一定的相关性值得进一步研究。另外，老年乳腺癌患者的激素受体阳性率高，术后多可采用芳香化酶抑制剂维持内分泌治疗[14]，但该类药物最大的不良反应为降低患者的骨密度，影响患者的生存质量。如果通过分析病灶微钙化而间接了解患者的骨质情况，在临床上将有助于指导内分泌治疗时同时予以预防性保骨治疗，从而提高患者的生存质量，但上述假设尚需进一步的临床验证。

综上所述，与非老年乳腺癌相比，60岁以上老年乳腺癌的乳腺X线特征为高密度肿块多见，病灶微钙化阳性率低。将患者年龄进行分组后，病灶微钙化阳性率呈随年龄增长而降低的趋势。鉴于病灶微钙化和骨密度均与体内钙盐代谢相关，且变化趋势与女性乳腺癌患者的雌激素水平随年龄增长而降低的趋势相符，病灶微钙化与骨密度之间是否存在相关性，以及该相关性是否有助于以乳腺X线检查辅助筛查骨质疏松尚需进一步研究。