类风湿关节炎患者右心功能超声心动图评估及其与病程、病情的关系

苏瑞娟，黄彦宏，陈彩霞，何靖楠，陈涛

(1 北京积水潭医院，北京100096；2河南省人民医院)

类风湿关节炎(RA)是最常见的、累及周围关节为主的炎症性自身免疫病，以进行性、破坏性关节滑膜炎为主要表现；RA可导致多脏器受损，心脏是其中最常见受累脏器之一[1]。研究表明，RA患者的心脏病变发病率、病死率均高于普通人群[2]。在校正传统的心血管危险因素如年龄、性别、BMI等后，RA患者的心血管病发生率为3.17%,心血管事件占RA死因的42%[3]。既往对RA患者的右心功能观察较少，本研究拟通过超声心动图对RA患者的右心功能进行观察和分析，以期了解RA对心脏损害的更多信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年6月～2018年9月北京积水潭医院风湿免疫科门诊及住院部确诊的RA患者。纳入标准：①符合2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟制订的RA诊断标准[4]；②年龄>18岁。排除标准：①先天性心脏病、心肌病、严重心律失常患者；②慢性呼吸系统疾病患者；③有肿瘤病史及(或)放化疗病史者；④重叠结缔组织病患者；⑤其他原因所致的心脏病患者。共选取符合标准的RA患者70例,男27例、女43例,年龄(46.4±9.5)岁,病程(64.9±27.96)月。按病程将70例RA患者分为两组，每组35例。5年组(病程≤60个月)中，男14例、女21例，年龄(44.46 ±10.44)岁，BMI(22.42±3.07)kg/m2，病程(40.57±11.7)月，28关节疾病活动指数(DAS-28)[7]为4.19±1.21，C反应蛋白(CRP)为(13.45±5.74)mg /L，类风湿因子(RF)为(119.4±47.1)IU/mL；10年组(病程61～120个月)中，男13例、女22例，年龄(48.46±8.5)岁，BMI(21.83±2.84)kg/m2，病程(89.31±15.0)月，DAS-28为4.64±1.63，CRP为(15.05±6.10)mg/L，RF为(124.8±59.9)IU/mL；选择同期在本院接受体检的健康者35例作为对照组，男13例、女22例，年龄(44.86±9.42)岁，BMI(21.74±2.16)kg/m2。三组性别、年龄、BMI具有可比性，5年组和10年组除病程外其余资料均具有可比性。

1.2 右心功能评估方法 采用Philips IE 33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率2～3.5 MHz。检查方法：受检者取左侧卧位，连接同步心电图，平静呼吸。经胸超声心动图于心尖四腔心切面测量右心房横径(RA-d1)、右心房长径(RA-d2)、右心房面积(RA-a)及右心室横径(RV-d1)，根据右心室舒张期和收缩期面积计算右心室面积变化率(FAC)，M型超声测量三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)。同切面启动组织多普勒成像(TDI)模式，调节至最佳信噪比，获取三尖瓣侧壁瓣环组织多普勒速度频谱图像，测量三尖瓣环收缩期峰值速度(TV-S′)、容收缩时间(IVCT)、射血时间(ET)及等容舒张时间(IVRT)，根据公式右心室做功指数(RMPI)=(IVCT+IVRT)/ET计算出RMPI[5]；剑下四腔心切面取M型测量右心室前壁厚度(RVAW)，测量下腔静脉(IVC)内径，根据公式下腔静脉吸气塌陷率(IVC-CI)=(呼气末IVC内径-吸气末IVC内径)/呼气末IVC内径计算IVC-CI。以上测量方法参考美国超声心动图学会指南[6]，所有数据测量3次，取平均值。

2 结果

2.1 三组右心功能超声心动图指标比较 RA-d1、RVAW三组比较，差异无统计学意义；RA-d2、RA-a、RV-d1对照组<5年组<10年组，IVC-CI、TV-S′、TAPSE、FAC、RMPI对照组>5年组>10年组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 三组右心功能超声心动图指标比较

2.2 RA患者右心功能超声心动图指标与病程、病情相关指标的关系 相关分析显示，DAS-28、CRP、RF与右心功能超声心动图指标无相关性，病程与TV-S′、TAPSE、FAC呈正相关(r分别为-0.357、-0.359、-0.396，P均<0.05)而与RMPI呈正相关(r=0.389，P<0.05)。见表2。

表2 RA患者右心功能超声心动图指标与病程、病情相关指标的关系

3 讨论

RA是一种慢性自身免疫炎症性疾病，可累及多个脏器。与一般人群相比，RA患者发生充血性心力衰竭和左心室舒张功能障碍的风险增加[8]。在RA患者中，持续高活动度疾病状态与较高的心血管疾病、充血性心衰和病死率相关[9]。既往的研究关注RA对左心功能的影响较多，报道显示RA可导致左心功能的损害[10]；对右心功能的影响，仅有以肺动脉压改变为研究参数的报道[11, 12]。本研究聚焦右心自身相关参数的变化，评估RA对右心系统的影响，分析其与病程、病情的关系。

在右心房、右心室的二维参数中，RA-d2、RA-a、RV-d1在三组间差异有统计学意义，且随着RA病程的延长，右心房、右心室呈逐渐增大的趋势，提示RA对右心房室的大小可能存在影响。RA-d1、RVAW三组间差异无统计学意义，或许二者的敏感性不高，尤其是RVAW，其测量值小、对切面和时相的要求高、系统误差大。IVC-CI、TV-S′、TAPSE、FAC及RMPI在三组间差异均有统计学意义，且随病程延长而加重，提示RA的慢性炎症对右心功能存在不利影响。

慢性炎症已被公认为心血管事件的独立危险因素，在动脉粥样硬化和随后的缺血性心脏病发展中发挥重要作用[13]。Ntari等[14]对关节炎累及心脏病变的小鼠模型进行了心脏功能的组织病理学分析和超声心动图评价，发现炎症介质以瓣膜间质细胞为主要靶点损害心脏，出现以瓣膜纤维化为特征的瓣膜病变，增厚的瓣膜区几乎完全由间充质细胞组成；细胞病理学的发展导致瓣膜僵硬、功能不良和左心室功能障碍，伴有心律失常及瓣膜反流，提示炎症因子如肿瘤坏死因子等介导的关节炎和心脏病变之间存在共同的细胞分子机制。

本研究结果显示，右心功能降低与病程具有一定相关性；以往文献报道，RA增加的心血管风险与RA持续时间相关[13]。RA的慢性炎症和继发性心肌纤维化导致的心肌功能障碍参与心力衰竭的发展，促炎细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素、CRP等在RA患者中显著增高[15]，促进动脉粥样硬化和心肌纤维化的发生[16]。同时，RA引发的损害具有时间累积性。Kirwan等[17]发现，随着病程的进展，RA患者体内的炎症水平呈曲折缓慢下降趋势，而关节损害和功能丧失是逐渐加重的，即RA的炎症损害是随时间累积的。这也与本研究中5年组和10年组间DAS-28、CRP和RF差异无统计学意义，而右心功能相关的参数间差异有统计学意义的结果相一致。如果一过性升高而缺乏时间因素的影响，如新发急性期的RA患者，其血清CRP等炎症因子及DAS-28或处于高水平，此时关节和靶器官的损害程度与炎症水平并不匹配[17,18]。除上述机制外，RA引起的冠状动脉损害对右心功能也存在不利影响。Hannawi等[19]研究发现，RA患者左前降支管壁厚度明显增加，冠状动脉粥样硬化风险和程度增加，心肌灌注受到影响，从而损害右心功能。但是，RA慢性炎症的评估除病程外，缺乏较好的时间性量化参数，DAS-28、CRP和RF体现当前疾病活动程度和炎症水平，尚不能代表RA持续期间的疾病累积损害，尤其急性活动期与稳定期交替的患者，其疾病总体活度和炎症水平，目前尚难以量化评估。

综上所述，就心脏而言，RA对右心功能的损害是长期的慢性病程，定期超声心动图监测或可为临床提供有价值的信息，在评估RA对心脏累积损害方面有一定优势。