良性前列腺增生患者行经尿道手术后发生尿道狭窄的危险因素分析

王仕钦 黄卫 黄辉虎 卓进盛海南省中医院外科570203海口

BPH是老年男性常见和多发的泌尿外科疾病，同时也是导致男性尿路症状的常见原因。随着人口老龄化的加剧，BPH发生率逐年上升，严重影响患者生活质量［1］。外科手术是BPH的主要治疗方法，其中TURP为国际公认的BPH标准术式，具有适应证广、创伤小、恢复快以及疗效确切等优势［2-3］。临床研究发现，TURP术后并发症发生率较高，以尿道狭窄（urethral stricture，US）最为常见，尤其对高龄及心血管疾病患者的发生风险更高［4］。近年来，双极等离子电切术（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）的应用和发展，不仅提高了临床治疗效果，同时也极大降低了手术风险［5］。去们将两种术式在治疗BPH方面的效果进行比较并总结术后发生US的相关影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年1月－2018年1月本院接受手术治疗的BPH患者临床资料，纳入标准：①经病理学检查确诊为BPH患者［6］；②符合手术适应证，自愿接受手术治疗，依从性良好；③病理资料完整；④术后4～7 d移除导尿管，移除后排尿通畅、尿线粗且射程远。排除标准：①术前尿路畸形患者及移除导尿管时存在尿道狭窄症状患者；②既往接受前列腺或经尿道手术者；③临床资料不完整或随访失联者。

经分析后共筛选出237例符合上述标准患者纳入研究，根据手术方式不同分为TURP组和PKRP组。TURP组患者年龄43～76岁，平均（67.23±5.29）岁 ；病 程 2～9年 ，平 均（3.85±2.57）年 ；IPSS 评 分 20～26分 ，平 均（22.56±1.57）分。PKRP组患者年龄42～77岁，平均（67.35±5.33）岁 ；病 程 2～8年 ，平 均（3.81±2.49）年 ；IPSS评 分 20～26分 ，平 均（22.53±1.49）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

US诊断：术后半年进行随访观察，主诉术后尿线变细、排尿困难等尿路狭窄症状者，行尿流动力学检测；高度怀疑尿路狭窄者行逆尿路造影及排泄性膀胱尿路造影，以确定狭窄部位和狭窄程度。

尿路感染诊断：术后1个月内患者出现发热、尿急、尿痛或腰背疼痛等症状，尿常规检测白细胞升高、尿液细菌培养阳性［7］。

1.3 手术方法

1.3.1 手术设备 TURP采用德国Wolf电切系统，F26电切镜外鞘，电切功率为140 W，电凝功率60 W；PKRP采用Olympus双极等离子电切系统，F24电镜外鞘，电切功率为280 W，电凝功率60 W。

1.3.2 手术步骤 采取腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。采用液体石蜡润滑电切镜镜鞘，由尿道置入电切镜，寻找并标记切除位置，切断5点及7点动脉血供至包膜，然后切除前列腺中叶，在12点处切沟，沿着包膜切除左右侧叶，小心处理精阜周围腺体。术后常规留置F22气囊尿管，并注入30～40 mL生理盐水冲洗膀胱。

1.4 研究方法

查阅患者病历，对比入院情况及手术资料。统计患者年龄、病程、术前膀胱结石、糖尿病、高血压、术前尿道感染、抗生素使用情况、手术时间、手术方式、术后尿道感染和尿管留置时间等信息。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术资料比较

两组患者均顺利完成手术，其中PKRP组患者手术时间、尿管留置时间、住院时间以及术后尿道狭窄发生率均小于TURP组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组前列腺体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组手术资料比较

2.2 术后US发生情况

术后随访半年，237例BPH患者中19例术后US，发生率为8.02%。其中前尿道狭窄患者14例（73.68%），包括尿道外口损伤2例，海绵体损伤5例和球部损伤7例；后尿道狭窄患者5例（26.32%），均为前列腺部损伤；狭窄长度5～8 mm患者16例（84.21%），狭窄长度8～10 mm患者3例（15.79%）。所有患者术后定期接受尿道扩张治疗，排尿情况均明显好转。

2.3 术后发生US的单因素分析

对可能导致US的11项因素进行单因素分析，其中患者病程、术前尿路感染、手术方式、手术时间、术后尿道感染及尿管留置时间与术后US的发生有关（P＜0.05），而患者年龄、术前膀胱结石、术前糖尿病、术前高血压和术前使用抗生素情况与术后US的发生无关（P＞0.05），详见表2。

2.4 Logistic回归分析变量和赋值

对单因素分析中具有显著差异的相关危险因素进行赋值量化，见表3。

2.5 Logistic回归分析

以术后是否发生US为因变量，以单因素分析具有显著差异的危险因素设为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，术前尿路感染、手术方式、术后尿路感染和尿管留置时间是术后发生US的危险因素（P＜0.05），详见表4。

3 讨论

BPH是引起老年男性下尿路症状和排尿困难的常见疾病，手术治疗能有效缓解BPH症状，改善患者生活质量［8-9］。TURP是临床上BPH外科治疗的金标准，但存在明显手术风险，尤其在对大体积前列腺的治疗过程中，容易引起电切综合征、尿道狭窄等并发症［10-11］。PKRP是一种新型前列腺切除术，采用等离子体进行切割和止血，治疗效果显著［12］。有报道发现，PKRP操作过程中能够减轻对尿道的挤压，降低术后并发症风险［13］。本研究通过分析237例BPH手术资料发现，PKRP组患者手术时间、尿管留置时间、住院时间以及术后US发生率均小于TURP组，表明PKRP手术治疗BPH可获得更为有效的疗效，患者术后恢复快且并发症发生率低。

术后US是BPH患者经尿道手术常见并发症，发生率为2.2%～9.8%［14-15］。术后US常发生于膀胱出口、垂悬部与尿道口处，主要表现为尿潴留、排尿困难、尿分叉以及性功能障碍等，严重影响患者的生活质量［16］。本研究共 19例（8.02%）患者发生US，其中前尿道狭窄患者14例（73.68%），后尿道狭窄患者5例（26.32%）。

表2 术后发生US的单因素分析

表3 Logistic回归分析变量和赋值

表4 术后发生US的Logistic回归分析

采用单因素分析和Logistic回归分析显示术前尿路感染、手术方式、术后尿路感染和尿管留置时间是引起术后US的重要危险因素。通过分析总结发现，术后US主要与以下因素相关：①尿路感染：尿路感染会引起局部组织炎性黏连，导致尿道狭窄；此外，术后尿路感染会造成尿道黏膜水肿，肉芽组织增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，容易诱发任何部位的尿道狭窄。②手术方式：TURP镜鞘过粗，手术插入及切除过程中需反复进退和旋转，导致尿道黏膜受压易形成缺血性损伤，尤其对于尿道口较小患者可能出现裂伤，术后尿道受损黏膜修复时形成纤维瘢痕，容易造成前尿道狭窄［17］；另外，TURP术中的电切环大量释放热量，可能灼伤前列腺部周围组织或膀胱颈部，形成瘢痕组织，从而导致后尿道狭窄。③尿管留置时间：术后长时间留置尿管会刺激尿道黏膜，引起病菌侵入尿道，导致尿道引流不畅，尿道黏膜坏死损伤，形成瘢痕，容易引发尿路狭窄，且好发于尿道外口部位；另外，导尿管与尿道组织摩擦，引起尿道黏膜溃破、水肿，也导致前尿道狭窄［18］。

针对以上危险因素，临床实践中应采取如下措施，以减少术后US的发生。首先，术前检查患者是否存在尿道炎症，对于已存在尿道感染患者进行病原菌培养，并根据培养和药敏实验结果给予抗生素治疗，待感染治愈后再行手术；其次，术中根据患者情况选择手术方式，优先采用PKRP治疗，且术中操作应轻柔，减轻手术对尿道的组织损伤；另外，术后根据患者情况，尽量缩短尿管留置时间，同时配合抗感染治疗，从而降低US发生风险。

综上所述，BPH患者术后US的发生与多种因素有关，临床上应高度重视，针对可能的危险因素，采取有效防治措施，以降低US发生率，改善患者术后生活质量。