脑室镜下脑室内血肿清除术与骨瓣开颅手术治疗脑室内血肿的疗效比较

王 硕， 方 华， 徐建红

(1.景德镇市第二人民医院神经外科， 江西景德镇 333000；2.南昌大学第二附属医院神经外科， 江西南昌 330006)

脑室内血肿是神经外科常见疾病，血肿主要是是患者头部受创后脑内出血形成，脑深部的小血管损伤是其主要发病原因〔1〕。当患者出现脑室内血肿后多伴有严重的意识障碍、颅内压升高及偏瘫等临床表现，严重者会出现昏迷。为挽回患者的生命，改善患者的临床症状，应立即采取针对性治疗措施〔2〕。传统开颅手术创伤较大，危险性高，术后感染几率较大，且多数患者及家属对开颅手术的风险并不能接受，临床医者认为开颅手术并不适合深度昏迷患者〔3〕。而随着医疗技术的不断发展，脑室镜手术在临床神经外科的应用有突破性的进展〔4〕。基于此本研究旨在比较脑室镜下脑室内血肿清除术与骨瓣开颅手术治疗脑室内血肿的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经批准，选择2016年1月-2018年12月就诊的脑室内血肿患者80例，随机分为2组，各40例。A组男23例，女17例；年龄32～72岁，平均年龄(54.23±10.48)岁；脑实质内血肿量8～20 mL，平均(12.97±2.12)mL；血肿部位：额颞部8例，额部7例，颞顶部5例，颞后顶下部9例，额顶部11例。B组男24例，女16例；年龄33～71岁，平均年龄(53.46±10.74)岁；脑实质内血肿量6～20 mL，平均(12.56±2.31)mL；血肿部位：额颞部6例，额部5例，颞顶部9例，颞后顶下部8例，额顶部12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①所有患者均经CT检查确诊为脑室内血肿；②患者及其家属均自愿签署知情同意书；③伴有语言障碍、意识模糊。(2)排除标准：①器官功能衰竭；②脑死亡；③伴有凝血功能障碍；④脑实质出血量>20 mL。

1.3 方法

A组行脑室镜下脑室内血肿清除术：全麻后，在血肿最大面积位置尽量避免脑部功能区开口。颅骨钻孔，切口以3～5 cm，深度<1.5 cm为宜，将皮层脑组织分离并采用双极电凝，穿刺血肿部位用脑穿刺套管并拔出套管内芯，将外套管留置作为手术通道，脑室内镜下进行血肿清除，止血，术毕，放置引流管，缓慢退出穿刺外套管，填充骨孔采用明胶海绵，缝合。B组采用骨瓣开颅手术：CT下确认血肿位置，在额颞顶部行直径略大于血肿直径的马蹄形皮骨瓣，根据脑水肿情况，决定是否还纳骨瓣及缝合硬膜，采用敞开硬膜并去骨瓣减压。

1.4 评价指标

(1)比较两组患者临床疗效，疗效划分标准〔5〕：①显效：患者血肿全部清除，临床症状消失；②有效：患者血肿清除率在50%以上，临床症状有所缓解；③无效：临床症状无改善，血肿复发；总有效率=显效率+有效率。(2)比较两组手术指标，包括：手术时间、术中出血量、血肿清除率〔(术前血肿量-术后血肿量/术前血肿量×100%)〕。(3)比较两组患者术前及术后7 d的昏迷程度，采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)〔6〕评分，0～15分，分数越高昏迷程度越轻。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

A组手术疗效总有效率比B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比〔n(%)〕

2.2 手术指标

A组手术时间、术中出血量低于B组，血肿清除率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标对比

2.3 昏迷程度

术前两组GCS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组GCS评分均高于术前，且A组比B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组GCS评分对比分)

3 讨论

脑室内血肿常发于老年人群，主要以弹性及脑血管密切相关，年龄越大患者血管越脆弱，并在脑部发生创伤时导致血管破裂形成凝块，具有较高的致残致死率〔7〕。临床常用的开颅手术有较广的手术视野、手术难度较低，但在手术过程中患者的内部组织长时间暴露在空气中，风险难以预计，不利于患者恢复〔8〕。随着微创技术的不断发展，微创手术在已经逐渐取代传统开颅手术在临床广泛应用。

本研究结果显示，A组手术疗效总有效率高于B组，手术时间、术中出血量低于B组，血肿清除率、GCS评分高于B组，表明脑室镜下脑室内血肿清除术比骨瓣开颅术治疗脑室内血肿的疗效更好，可有效清除血肿，促进患者术后恢复。传统骨瓣开颅手术可清除血肿，降低颅内压，但手术时间较长，创面较大，失血量较多，对于术前GCS评分较低患者不利于其预后。脑室镜下脑室内血肿清除术具有成像清晰、损伤小、手术视野广的特点，为清除血肿建立有利条件，可彻底清除脑室内的血肿，还可避免开颅、闭颅等步骤，是降低术中出血量和缩短手术时间的关键因素〔9〕。相关研究指出，脑室镜下可清晰显示手术解剖视野，有效提升颅内手术的成功率，特别是在脑室内血肿患者治疗中取得了良好的临床效果〔10〕。但脑室镜下脑室内血肿清除术应由经验丰富的医师进行操作，争取在短时间内将血肿全部清除，并对追中周围的脑组织进行保护，降低神经组织损伤，提升患者术后的生存率。

脑室镜下脑室内血肿清除术治疗过程中应注意以下几点〔11-12〕：(1)在穿刺及吸取血肿块时，应注意动作轻柔，避免波及其他脑组织，且吸取量一次不能超过总血肿量的一般；(2)在脑出血6 d后，脑血肿周围会出现水肿，并逐渐加重，因此在6 d内进行手术治疗，可挽救患者生命，避免后遗症的发生。但鉴于本研究样本量有限，术后随访时间较短，后期应加大样本量，延长随访时间，进一步比较脑室镜下脑室内血肿清除术与骨瓣开颅术治疗脑室内血肿的疗效。

综上所述，与骨瓣开颅术比较，脑室镜下脑室内血肿清除术治疗脑室内血肿的疗效更好，可有效清除血肿，促进患者恢复。