乳腺导管内癌与浸润性导管癌临床病理特征比较

蔡李芬 朱晓萍

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重危害其身心健康及生命安全。乳腺导管内癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）被认为是乳腺浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的癌前病变，若DCIS不治疗，最终可能发展为IDC[1]。因此，早期发现与诊断DCIS具有重要的临床意义。本文比较了DCIS与IDC患者的临床病理特征，以期为早期发现与诊断提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2009年1月至2018年12月在本院经手术病理检查证实为DCIS和IDC患者的临床资料，共1 189例女性患者。其中DCIS 184例，IDC 1 005例；两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所有患者接受手术治疗，排除既往有恶性肿瘤病史、接受过新辅助治疗的患者。

表1 DCIS与IDC患者一般资料比较[例（%）]

1.2 方法 通过医院电子病例系统和上海交通大学乳腺癌数据库（SJTU-BCDB）获取患者的临床病理资料，包括年龄、BMI、文化程度、婚姻状况、月经状态、生育史、乳腺癌家族史、临床首发症状、彩超及钼靶检查结果、乳房及淋巴结手术方式、肿瘤直径、淋巴结转移、脉管侵犯、皮肤累及、雌激素受体（ER）表达、孕激素受体（PR）表达、人表皮生长因子受体2（HER-2）表达、细胞增殖指数（Ki-67）等。

1.3 判定标准 （1）彩超及钼靶检查结果按乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级标准[2]进行分级。（2）ER、PR的判定：≥1%的肿瘤细胞核染色为ER、PR表达阳性[3]。（3）HER-2的评定：按照HER-2免疫组织化学判断新标准确定是否扩增，当 CerbB-2（0）或（+）时，为HER-2 表达阴性；当 CerbB-2（+++）时，为 HER-2 表达阳性；若CerbB-2为（++）时，送上级医院进一步行荧光原位杂交（FISH）检测以判定是否基因扩增，部分患者未进一步作FISH检测为HER-2表达不确定[4]。（4）细胞增殖指数（Ki-67）的评定[5]：＜14%为低表达，≥14%为高表达。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；多个率间的两两比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床首发症状比较 与IDC组比较，DCIS组患者有临床首发症状的比例明显较低，其中临床可触及乳腺肿块的比例较低，乳头溢液的比例较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床首发症状比较[例（%）]

2.2 两组患者辅助检查结果比较 两组患者彩超及钼靶BI-RADS分级比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。DCIS组钼靶发现恶性钙化的比例高于IDC组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者辅助检查结果比较[例（%）]

2.3 两组患者手术方式比较 两组患者乳房手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；淋巴结手术方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05），DICS组行前哨淋巴结活检（SLNB）及未处理的比例较高，低位淋巴结清扫或腋窝淋巴结清扫的比例较低，见表4。

表4 两组患者手术方式比较[例（%）]

2.4 两组患者病理特征比较 两组患者肿瘤直径、淋巴结转移、脉管侵犯、ER表达、PR表达、HER-2表达、Ki-67比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；肿瘤皮肤累及情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组患者病理特征比较[例（%）]

3 讨论

DCIS具有未发生浸润、预后良好等特点[6]，其10年乳腺癌特异性生存率为97%～98%[7]。DCIS是侵袭性乳腺癌的非特异性前驱体，其自然病史和生物潜能均可能发展为侵袭性疾病[8]。因此，早期发现与诊断DCIS具有重要的临床意义。

本研究结果发现，DCIS患者有临床首发症状的比例明显低于IDC患者。可见，通过临床专科查体结合彩超、钼靶等辅助检查手段，能提高DCIS的检出率。本研究还发现，DCIS组临床可触及乳腺肿块的比例较IDC组低，发生乳头溢液的比例较高。因此，临床上要重视患者乳头溢液情况，及时排除DCIS的可能。DCIS组患者彩超BI-RADS分级3级的比较IDC组例高，钼靶发现恶性钙化的比例较高。笔者认为临床医师对彩超检查BI-RADS 3级的患者应提高重视，同时肯定了钼靶检查在早期发现伴有恶性钙化的DCIS中的作用。

DCIS手术治疗选择包括乳房保留、乳房切除或可能保留乳头的乳房切除，并在乳房切除的情况下对前哨淋巴结进行评估[9]。本研究中DCIS患者SLBN的比例较高，可能与高比例的乳房单纯切除术有关。25.5%的DCIS患者因不可行SLNB或SLNB失败，故采用低位淋巴结清扫或腋窝淋巴结清扫。DCIS属于原位癌，理论上一般不发生腋窝淋巴结转移。本研究发现DCIS组患者淋巴结转移率、脉管侵犯率均低于IDC组，这与DCIS的生物学行为一致。DCIS为乳腺导管上皮细胞的恶性增生，且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质[10]。本研究所有DCIS患者腋窝淋巴结均未转移，提示术前应准确评估，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，以减少手术创伤及因腋窝淋巴结清扫所引起的各种并发症。DCIS组患者肿瘤直径＞5cm的比例高于IDC组，可能是部分DCIS患者首先表现为弥漫性散在钙化，专科查体阴性，早期未发现所致。本研究发现两组患者肿瘤直径＜2cm、2～5cm比例比较，差异均无统计学意义；这表明单凭乳腺肿物大小很难区分单纯DCIS或IDC。

ER、PR是判断乳腺癌预后的重要指标，ER、PR阳性提示乳腺癌恶性程度低，对内分泌治疗更敏感，预后较好。一项基于韩国全国乳腺癌登记数据库的研究发现，他莫西芬治疗可提高导管原位癌luminal A亚型的总体生存率，同时建议DCIS可考虑常规的ER、PR和HER-2检测；对于luminal A亚型的DCIS患者，可采用积极的他莫西芬治疗[11]。本研究结果显示，DCIS组患者ER、PR阳性率明显低于IDC组，这与黎鹏飞等[12]报道结果一致。原因可能是在乳腺癌的发生、发展过程中，ER基因去甲基化及ER基因转录因子的激活导致ER表达增强。HER-2是与乳癌发生、发展密切相关的基因。有研究发现HER-2状态可能是DCIS患者手术切除时无残留疾病的独立决定因素[13]。HER-2过表达可作为DCIS患者风险分层的生物标志物，有助于指导未来的治疗策略[14]。本研究结果发现，DCIS组患者HER-2阳性率高于IDC组。原因可能是HER-2基因在由DCIS发展为IDC的过程中发生频繁缺失，或直接免疫反应作用导致表达缺失；另一种假设是IDC并非是由不典型增生过渡到DCIS，进而发展为IDC，而是经其他通道由不典型增生发展而来的[12]。然而，本研究中DCIS组有21.2%、IDC组有19.0%的HER-2不确定患者，可能导致HER-2阳性率比较结果不准确。如此高比例的HER-2不确定其原因为CerbB-2（++）时，需送上级医院进一步行FISH检测，以判定是否基因扩增。大部分DCIS患者即使HER-2阳性也不需要靶向治疗，故未行FISH检测；部分IDC患者因经济条件等原因拒绝靶向治疗（特别是靶向药物进医保前），故亦未进一步行FISH检测。这也是本研究存在的局限和不足之处，有待进一步改进。

Ki-67是反映细胞增殖状态的一种蛋白质，与乳腺癌浸润、增殖过程密切相关。Ki-67表达可作为DCIS复发的预测因子，Ki-67越高，复发风险越高[15]。本研究结果显示，DCIS组患者Ki-67低表达比例高于IDC组，说明DCIS恶性程度低。

综上所述，DCIS患者有临床首发症状的比例低于IDC患者，两者免疫组化指标也有差异；因此，专科查体结合彩超、钼靶等辅助检查手段，免疫组化指标检测均有助于早期发现与诊断DCIS。临床医生要重视乳头溢液、彩超检查BI-RADS 3级的患者；对于伴恶性钙化的DCIS患者，钼靶检查具有重要意义；对于单纯DCIS患者，其淋巴结转移率较低，术前要准确评估，以避免不必要的淋巴结清扫。