单中心早产儿PICC相关胸腔积液6年回顾性分析

钟文华 杨戎威 江余明 曹芳 黄华飞

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是通过静脉通道提供营养及药物的一种方法。在早产儿中应用PICC，能避免反复穿刺，减轻疼痛，但也会引起一些并发症，如机械性并发症、感染、静脉炎、静脉血栓等[1]。胸腔积液是与PICC相关的罕见并发症，严重时可危及早产儿生命[2]。笔者检索相关文献，发现目前国内外仅有少数案例报道[2-6]。因此，本研究对本院自2011年开展早产儿PICC以来发生的8例PICC相关胸腔积液进行分析，总结其临床特点，并结合文献探讨病因及处理措施。

1 对象和方法

1.1 对象 2011年6月至2017年6月在本院新生儿ICU成功行PICC的早产儿642例，其中发生PICC相关胸腔积液8例（1.2%）。PICC相关胸腔积液的诊断标准：（1）PICC期间经皮氧饱和度（SpO2）不稳定、气促，青紫、皮肤花纹，呼吸困难持续加重；胸部X线片提示胸腔积液；血WBC、C-反应蛋白、降钙素原等检查排除感染性疾病引起上述症状。（2）胸膜腔穿刺术抽出白色或黄色浑浊胸腔积液，若有损伤可为血性[2-3]。

1.2 方法 收集患儿临床资料，包括胎龄、出生体重、PICC资料以及发生PICC胸腔积液的临床表现、实验室检查结果、治疗、转归等。

1.3 相关定义 （1）导管末端移位：PICC成功后，胸部X线片确认导管末端位于中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）内，但在使用过程中导管末端离开最初置管时的位置，如离开中心静脉或进入侧支静脉。（2）临床结局判断标准[7-8]：治愈、好转、死亡。治愈是指存活且无并发症（出院体重＞2 000g或校正胎龄35周，经口喂养，无需用氧，生命体征平稳）；好转是指出院时合并Ⅲ～Ⅳ度颅内出血、出血后脑积水、脑室周围白质软化、需要手术的视网膜病变等并发症，校正胎龄40周仍需氧疗；病死是指院内救治无效病死，放弃治疗后电话回访病死。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料服从正态分布的采用表示，不服从正态分布的采用M（P25，P75）表示。

2 结果

2.1 一般资料及导管情况 8例发生PICC相关胸腔积液患儿中，男 4例，女 4例；胎龄 30.5（28.2，31.5）周；出生体重（1 290.63±198.9）g；置管时间为出生后（4.6±1.3）d；经右上肢置管7例，经左上肢置管1例；初始导管末端位置在T2水平1例，T3水平1例，T4～T6水平6例；PICC期间输注葡萄糖溶液最高浓度为（14.3±4.3）%，其中5例患儿的浓度＞12.5%。有1例患儿发生胸腔积液前1周X线摄片检查发现导管末端移位至锁骨下，当时未予处理。发生胸腔积液距离PICC的时间为（8.7±6.1）d。胸部X线摄片检查结果显示，发生胸腔积液时导管末端移位8例，其中3例移位至右侧锁骨下，5例在T2水平以上，见表1。

表1 8例PICC相关胸腔积液患儿一般资料及导管情况

2.2 临床表现 2例患儿（例2、4）发生PICC相关胸腔积液前为鼻塞式持续正压通气，6例患儿（例1、3、5、6、7、8）均自主呼吸且呼吸平稳。发生PICC相关胸腔积液时，主要临床表现有SpO2不稳定、气促、皮肤花纹、反应差、胃潴留液增多、呼吸困难进行性加重等。

2.3 胸腔积液检测结果 例1患儿未行胸膜腔穿刺，其余7例患儿均行胸腔积液检测。例4合并损伤，胸腔积液外观呈红色，其余患儿均为黄色或乳白色浑浊液；李凡他实验均为阳性；WBC为（271.71±271.65）×106/L；淋巴细胞比例为（63.86±23.00）%；葡萄糖定量为（14.96±5.34）mmol/L；蛋白定量为（25.30±14.83）g/L，见表 2。

表2 7例患儿的胸腔积液检测结果

2.4 治疗与转归 8例患儿均予机械通气。经胸部X线摄片检查明确诊断后，例1患儿采取保守治疗，胸腔积液在5d内吸收；其余7例患儿均行胸膜腔穿刺，引流出胸腔积液15～65ml，胸腔积液在穿刺后48h内吸收。8例患儿中，有5例拔除导管；3例（例6、7、8）保留导管，并将导管退至外周静脉继续使用，按外周静脉标准配置营养液。3例保留导管的患儿无其他PICC相关并发症，直至全胃肠道喂养后拔除导管。所有患儿治愈出院。

3 讨论

PICC相关胸腔积液是一种较为少见的并发症。由于目前新生儿PICC标准尚无统一标准，PICC相关胸腔积液发生率各文献报道不一。日本一项多中心研究结果显示，PICC相关胸腔积液发生率为0.1%[9]。加拿大一项研究结果显示，2010年1月至2013年7月纳入的689例PICC的新生儿中，3例（0.4%）发生胸腔积液[10]。加拿大另一项回顾性研究结果发现，某三级新生儿监护中心2008至2012年共有926例新生儿行PICC，其中7例（0.76%）发生PICC相关胸腔积液[3]。英国、日本和美国分别有6%[11]、25%[12]和70%[13]的医疗机构发生过PICC相关胸腔积液。本院PICC相关胸腔积液发生率为1.2%，高于蒙景雯等[6]报道的0.7%。

笔者分析PICC相关胸腔积液发生的原因，主要有以下4个方面。（1）导管末端移位至非中心静脉。当导管末端不在中心静脉时，易发生渗漏、阻塞[14]。本研究置管初期定位可见初始导管末端位置例5在T2水平，例6在T3水平，其余在T4～T6水平；但在发生胸腔积液时，影像学检查证实PICC导管末端离开原定的位置。当导管末端离开中央静脉，进入分支静脉后，导管末端与血管壁的间隙较小，导管末端会不断刺激血管壁，使血管壁发生侵蚀，从而造成渗漏。Jain等[14]研究指出，当导管末端位于锁骨中线时，更易发生渗漏。本研究有3例导管末端移位至锁骨中线位置。（2）高渗溶液和刺激性药物对血管内皮的损伤。本研究在PICC期间输注的葡萄糖溶液最高浓度为（14.28±4.33）%，其中5例超过了目前推荐的外周血管对葡萄糖浓度的耐受限度（12.5%）。外周静脉血管壁厚度薄于中心静脉，对高渗溶液耐受性较差[2]。若导管末端在外周静脉，输注高渗营养液及高刺激性药物会损伤血管内皮，从而引起血管炎，导致血管通透性增加和血栓形成，进一步促进胸腔积液的发生。（3）置管过程对血管壁的损伤。在PICC过程中，导管需要穿过肌肉和筋膜组织，尤其是在静脉出现痉挛、曲折及通过静脉瓣膜时，置管可能会遇到阻力[15]。此时导管反复进退，可能会损伤血管内皮，甚至导致血管穿孔。（4）其他因素。PICC过程中，导管损伤淋巴管、导管末端移位至右侧锁骨下，或导管相关静脉炎形成血栓堵塞淋巴管[16]，均可能造成乳糜胸。本研究有2例双胎新生儿（例6、7）在住院期间先后发生PICC相关胸腔积液。PICC相关胸腔积液是否存在个体血管发育的易感性尚不能明确，需要进一步研究证实。

本研究8例PICC相关胸腔积液患儿，有2例在出现胸腔积液前为鼻塞式持续气道正压通气中，其余均呼吸平稳；出现胸腔积液后多表现为气促、SpO2不稳定，伴有皮肤花纹、反应差及胃潴留液增加等表现。对于病情稳定的早产儿，如突然出现上述表现，一般首先考虑发生院内感染，可能会忽视胸腔积液。本研究8例PICC相关胸腔积液患儿全部以呼吸困难为首发症状，且呼吸困难进行性加重，行床边胸部X线摄片即可明确诊断。留置PICC的新生儿若出现呼吸窘迫症状，应考虑胸腔积液[12]。本组除1例因胸部X线摄片检查提示少量胸腔积液而未行胸膜腔穿刺，其余均及时行胸膜腔穿刺，抽出积液 15～65ml。Singh 等[17]指出，积液一般在 48～72h即可吸收。本研究1例患儿胸腔积液在5d左右吸收；其余患儿在积液抽出后，肺很快复张，积液在第2天基本吸收。所有患儿治愈出院。对于发生胸腔积液后PICC导管的处理，目前普遍认为拔除导管。本研究有3例患儿未拔除PICC，而是保留并退至外周静脉，按照外周静脉推荐的营养方案输液，未继续发生渗漏，也无并发症发生，待全胃肠道喂养后顺利拔除导管。可见，若无感染相关因素发生，保留导管并退至外周静脉可能是可行的。