钟文华 杨戎威 江余明 曹芳 黄华飞
经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters,PICC)是通过静脉通道提供营养及药物的一种方法。在早产儿中应用PICC,能避免反复穿刺,减轻疼痛,但也会引起一些并发症,如机械性并发症、感染、静脉炎、静脉血栓等[1]。胸腔积液是与PICC相关的罕见并发症,严重时可危及早产儿生命[2]。笔者检索相关文献,发现目前国内外仅有少数案例报道[2-6]。因此,本研究对本院自2011年开展早产儿PICC以来发生的8例PICC相关胸腔积液进行分析,总结其临床特点,并结合文献探讨病因及处理措施。
1.1 对象 2011年6月至2017年6月在本院新生儿ICU成功行PICC的早产儿642例,其中发生PICC相关胸腔积液8例(1.2%)。PICC相关胸腔积液的诊断标准:(1)PICC期间经皮氧饱和度(SpO2)不稳定、气促,青紫、皮肤花纹,呼吸困难持续加重;胸部X线片提示胸腔积液;血WBC、C-反应蛋白、降钙素原等检查排除感染性疾病引起上述症状。(2)胸膜腔穿刺术抽出白色或黄色浑浊胸腔积液,若有损伤可为血性[2-3]。
1.2 方法 收集患儿临床资料,包括胎龄、出生体重、PICC资料以及发生PICC胸腔积液的临床表现、实验室检查结果、治疗、转归等。
1.3 相关定义 (1)导管末端移位:PICC成功后,胸部X线片确认导管末端位于中心静脉(上腔静脉或下腔静脉)内,但在使用过程中导管末端离开最初置管时的位置,如离开中心静脉或进入侧支静脉。(2)临床结局判断标准[7-8]:治愈、好转、死亡。治愈是指存活且无并发症(出院体重>2 000g或校正胎龄35周,经口喂养,无需用氧,生命体征平稳);好转是指出院时合并Ⅲ~Ⅳ度颅内出血、出血后脑积水、脑室周围白质软化、需要手术的视网膜病变等并发症,校正胎龄40周仍需氧疗;病死是指院内救治无效病死,放弃治疗后电话回访病死。
1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料服从正态分布的采用表示,不服从正态分布的采用M(P25,P75)表示。
2.1 一般资料及导管情况 8例发生PICC相关胸腔积液患儿中,男 4例,女 4例;胎龄 30.5(28.2,31.5)周;出生体重(1 290.63±198.9)g;置管时间为出生后(4.6±1.3)d;经右上肢置管7例,经左上肢置管1例;初始导管末端位置在T2水平1例,T3水平1例,T4~T6水平6例;PICC期间输注葡萄糖溶液最高浓度为(14.3±4.3)%,其中5例患儿的浓度>12.5%。有1例患儿发生胸腔积液前1周X线摄片检查发现导管末端移位至锁骨下,当时未予处理。发生胸腔积液距离PICC的时间为(8.7±6.1)d。胸部X线摄片检查结果显示,发生胸腔积液时导管末端移位8例,其中3例移位至右侧锁骨下,5例在T2水平以上,见表1。
表1 8例PICC相关胸腔积液患儿一般资料及导管情况
2.2 临床表现 2例患儿(例2、4)发生PICC相关胸腔积液前为鼻塞式持续正压通气,6例患儿(例1、3、5、6、7、8)均自主呼吸且呼吸平稳。发生PICC相关胸腔积液时,主要临床表现有SpO2不稳定、气促、皮肤花纹、反应差、胃潴留液增多、呼吸困难进行性加重等。
2.3 胸腔积液检测结果 例1患儿未行胸膜腔穿刺,其余7例患儿均行胸腔积液检测。例4合并损伤,胸腔积液外观呈红色,其余患儿均为黄色或乳白色浑浊液;李凡他实验均为阳性;WBC为(271.71±271.65)×106/L;淋巴细胞比例为(63.86±23.00)%;葡萄糖定量为(14.96±5.34)mmol/L;蛋白定量为(25.30±14.83)g/L,见表 2。
表2 7例患儿的胸腔积液检测结果
2.4 治疗与转归 8例患儿均予机械通气。经胸部X线摄片检查明确诊断后,例1患儿采取保守治疗,胸腔积液在5d内吸收;其余7例患儿均行胸膜腔穿刺,引流出胸腔积液15~65ml,胸腔积液在穿刺后48h内吸收。8例患儿中,有5例拔除导管;3例(例6、7、8)保留导管,并将导管退至外周静脉继续使用,按外周静脉标准配置营养液。3例保留导管的患儿无其他PICC相关并发症,直至全胃肠道喂养后拔除导管。所有患儿治愈出院。
PICC相关胸腔积液是一种较为少见的并发症。由于目前新生儿PICC标准尚无统一标准,PICC相关胸腔积液发生率各文献报道不一。日本一项多中心研究结果显示,PICC相关胸腔积液发生率为0.1%[9]。加拿大一项研究结果显示,2010年1月至2013年7月纳入的689例PICC的新生儿中,3例(0.4%)发生胸腔积液[10]。加拿大另一项回顾性研究结果发现,某三级新生儿监护中心2008至2012年共有926例新生儿行PICC,其中7例(0.76%)发生PICC相关胸腔积液[3]。英国、日本和美国分别有6%[11]、25%[12]和70%[13]的医疗机构发生过PICC相关胸腔积液。本院PICC相关胸腔积液发生率为1.2%,高于蒙景雯等[6]报道的0.7%。
笔者分析PICC相关胸腔积液发生的原因,主要有以下4个方面。(1)导管末端移位至非中心静脉。当导管末端不在中心静脉时,易发生渗漏、阻塞[14]。本研究置管初期定位可见初始导管末端位置例5在T2水平,例6在T3水平,其余在T4~T6水平;但在发生胸腔积液时,影像学检查证实PICC导管末端离开原定的位置。当导管末端离开中央静脉,进入分支静脉后,导管末端与血管壁的间隙较小,导管末端会不断刺激血管壁,使血管壁发生侵蚀,从而造成渗漏。Jain等[14]研究指出,当导管末端位于锁骨中线时,更易发生渗漏。本研究有3例导管末端移位至锁骨中线位置。(2)高渗溶液和刺激性药物对血管内皮的损伤。本研究在PICC期间输注的葡萄糖溶液最高浓度为(14.28±4.33)%,其中5例超过了目前推荐的外周血管对葡萄糖浓度的耐受限度(12.5%)。外周静脉血管壁厚度薄于中心静脉,对高渗溶液耐受性较差[2]。若导管末端在外周静脉,输注高渗营养液及高刺激性药物会损伤血管内皮,从而引起血管炎,导致血管通透性增加和血栓形成,进一步促进胸腔积液的发生。(3)置管过程对血管壁的损伤。在PICC过程中,导管需要穿过肌肉和筋膜组织,尤其是在静脉出现痉挛、曲折及通过静脉瓣膜时,置管可能会遇到阻力[15]。此时导管反复进退,可能会损伤血管内皮,甚至导致血管穿孔。(4)其他因素。PICC过程中,导管损伤淋巴管、导管末端移位至右侧锁骨下,或导管相关静脉炎形成血栓堵塞淋巴管[16],均可能造成乳糜胸。本研究有2例双胎新生儿(例6、7)在住院期间先后发生PICC相关胸腔积液。PICC相关胸腔积液是否存在个体血管发育的易感性尚不能明确,需要进一步研究证实。
本研究8例PICC相关胸腔积液患儿,有2例在出现胸腔积液前为鼻塞式持续气道正压通气中,其余均呼吸平稳;出现胸腔积液后多表现为气促、SpO2不稳定,伴有皮肤花纹、反应差及胃潴留液增加等表现。对于病情稳定的早产儿,如突然出现上述表现,一般首先考虑发生院内感染,可能会忽视胸腔积液。本研究8例PICC相关胸腔积液患儿全部以呼吸困难为首发症状,且呼吸困难进行性加重,行床边胸部X线摄片即可明确诊断。留置PICC的新生儿若出现呼吸窘迫症状,应考虑胸腔积液[12]。本组除1例因胸部X线摄片检查提示少量胸腔积液而未行胸膜腔穿刺,其余均及时行胸膜腔穿刺,抽出积液 15~65ml。Singh 等[17]指出,积液一般在 48~72h即可吸收。本研究1例患儿胸腔积液在5d左右吸收;其余患儿在积液抽出后,肺很快复张,积液在第2天基本吸收。所有患儿治愈出院。对于发生胸腔积液后PICC导管的处理,目前普遍认为拔除导管。本研究有3例患儿未拔除PICC,而是保留并退至外周静脉,按照外周静脉推荐的营养方案输液,未继续发生渗漏,也无并发症发生,待全胃肠道喂养后顺利拔除导管。可见,若无感染相关因素发生,保留导管并退至外周静脉可能是可行的。