血清抗磷脂酶A2受体抗体对特发性膜性肾病预后的早期评估价值

纪春阳 边学燕 包斯增

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人肾病综合征最常见的病理类型。近年来，我国IMN发病率呈逐年升高趋势。因此，临床上亟需寻找一种更早期判断IMN预后的指标，从而指导合理治疗方案的制定。2009年，有研究发现约70%的IMN患者血清中针对M型磷脂酶A2受体（PLA2R）的自身抗体阳性[1]。此后，学者们提出PLA2R及其抗体可作为IMN诊断、疗效监测、转归评估的新型标志物[2-4]。另有研究发现，IMN患者尿蛋白减少、疾病缓解等发生在血清PLA2R抗体滴度下降之后[5]。本研究就血清PLA2R抗体对非免疫抑制剂治疗的IMN患者预后的早期评估价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2015年10月至2017年10月肾活检诊断为IMN的30例新发患者为研究对象，根据治疗指南均不需要免疫抑制剂治疗。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）肾活检前未使用过糖皮质激素或其他免疫抑制剂；（3）无系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等继发性膜性肾病；（4）24h尿蛋白水平＞3g但＜6g；（5）肾功能均正常（内生肌酐清除率＞80ml/min）。

1.2 方法 所有患者入院时，采用ELISA法检测其血清PLA2R抗体水平。所有患者予能耐受的ARB类药物进行治疗，最大剂量不超过正常剂量的2倍。治疗半年后，对所有患者再次进行血清PLA2R抗体检测。

1.3 疗效评价 （1）完全缓解：24h尿蛋白水平＜0.3g/d且血浆白蛋白＞35g/L，患者无水肿且肾功能保持稳定；（2）部分缓解：24h尿蛋白水平 0.3～3.5g/d，血浆白蛋白＞30g/d，患者无水肿且肾功能保持稳定；（3）无效：24h尿蛋白水平＞3.5g/d，血浆白蛋白＜30g/L，患者伴水肿或肾功能恶化。其中完全缓解、部分缓解均属于缓解。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经半年治疗后，30例患者缓解12例，无效18例。入院时，缓解组与无效组患者24h尿蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而血清PLA2R抗体水平明显低于无效组（P＜0.05）；治疗半年后，缓解组24h尿蛋白及血清PLA2R抗体水平均明显低于无效组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

3 讨论

IMN的临床表现不一，对治疗的反应差别也较大。尿蛋白和肾功能检查不能反映IMN早期病情变化。临床上对于大部分初发患者，一般根据尿蛋白、血白蛋白、肾功能情况等判断是否达到使用免疫抑制剂治疗的标准。对于未达到标准的患者，一般采取非免疫抑制剂治疗半年再评估疗效，仍有一部分患者治疗无效而需要免疫抑制剂治疗，而这部分患者往往24h尿蛋白水平＞3g。在这半年治疗过程中，由于蛋白尿持续不缓解，从而出现肾病综合征的临床表现，导致肾功能持续受损。

表1 两组患者治疗前后24h尿蛋白及血清PLA2R抗体水平比较

相关研究表明，PLA2R抗体可作为预测IMN进展的指标；经治疗后，肾病综合征缓解的患者PLA2R抗体转阴或滴度下降，当肾病综合征再次复发时可检测到患者体内抗体再次转阳或滴度升高，因此临床上可以根据PLA2R抗体水平来指导用药时机的选择[5-7]。已有研究表明，PLA2R抗体结合尿蛋白水平检测，能更准确地评估治疗效果及预后，从而帮助决定免疫抑制剂强化治疗的使用时机。同时，通过在IMN患者的治疗过程中定期监测血清PLA2R抗体变化，可以判断免疫抑制剂治疗的疗效[8]。Ronco等[9]推荐在开始免疫抑制剂治疗前，每2个月检测一次PLA2R抗体水平，若抗体滴度明显下降，提示患者已进入免疫缓解期，这时不必给予免疫抑制剂治疗。

本研究结果发现，治疗半年后缓解患者入院时24h尿蛋白水平与无效患者相当，而PLA2R抗体水平明显低于无效患者；这表明血清PLA2R抗体水平能在尿蛋白水平变化前预测IMN的病情变化。因此，临床上可以根据患者血清PLA2R抗体水平来预测未达到免疫抑制剂治疗水平的初发IMN的临床预后，同时指导下一步诊治方案的制定。

综上所述，血清PLA2R抗体水平能早期预测IMN的病情变化。对于滴度较高的新发IMN患者，若尿蛋白水平较高（如本研究尿蛋白＞3g的患者），虽未达到免疫抑制剂治疗的标准，但可能需要尽早启动免疫抑制剂治疗。建议根据24h尿蛋白、血清PLA2R抗体水平及肾功能情况等决定IMN的治疗方案。