首次全脑数字减影血管造影阴性自发性蛛网膜下腔出血的诊治分析

蒋烽烽 鲍翔 刘晓波 徐渭 余丹枫 童民锋 周格知

全脑数字减影血管造影（DSA）是明确蛛网膜下腔出血（SAH）病因的“金标准”。自发性SAH（sSAH）首次DSA未能发现阳性病变者约占15%[1-2]。1%～2%的患者1周后再次DSA发现动脉瘤。由于技术条件及设备的限制，与较大中心存在差异；而首次DSA阴性的sSAH患者病因、治疗策略及预后也可能存在差异。本文回顾性分析首次DSA阴性的sSAH患者的临床资料，以探讨其临床特点、治疗及预后。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年1月至2019年1月本院首次DSA阴性的50例sSAH患者的临床资料。纳入标准：（1）CT或腰椎穿刺检查确诊为SAH；（2）具备急诊头颅 CT血管成像（CTA）资料；（3）72h内完成首次DSA，且为阴性；（4）2周内完成第2次DSA及全脑脊髓MRI检查。排除首次DSA明确病因者、近期有头部外伤病史者以及患有出血性疾病、脑肿瘤的患者。

1.2 影像学检查 所有患者行急诊头颅CT检查；对于未发现明显阳性但高度怀疑SAH患者，实施腰椎穿刺检查。所有患者首次DSA在发病1～3d内进行，包含至少4个血管的造影。对于高度怀疑潜在病变者，7～10d内进行DSA复查；其余患者在10～14d进行第2次DSA。首次DSA阴性患者均行全脑脊髓MRI检查，以排除占位性病变及其他导致SAH的疾病。

1.3 治疗方法 所有患者入院后收住ICU，常规予改善微循环、补液、预防脑血管痉挛、并发症防治、对症支持治疗。对于急性脑积水者，予脑室外引流术；对于改良Fisher分级＞Ⅱ级者，予腰大池置管外引流脑脊液置换；对于慢性脑积水者，予V-P分流术。对于复查DSA阳性患者，根据具体病因诊断制定治疗方案。

1.4 观察指标 记录患者sSAH发病年龄，入院时Hunt-Hess分级（评价SAH严重程度），改良Fisher分级（评价首次CT检查SAH严重程度），合并高血压、早期脑积水、V-P分流的情况，复查DSA阳性率等指标。对所有患者电话或门诊随访6个月～4年，记录二次出血、3个月预后良好（改良90d mRS评分≤2分）、3个月死亡等指标。

2 结果

2.1 患者临床特点 50例首次DSA阴性的sSAH患者中，男 39例，女 11例；年龄（60.3±5.1）岁；sSAH 发病年龄高峰＞60岁（32例）；合并高血压26例；无瘤内血栓；早期脑积水5例；V-P分流2例；复查DSA阳性5例（10.0%）。6例＜40岁的发病患者中，有5例合并极高危的高血压。根据首次头颅CT检查SAH分布情况，中脑周围出血（PM-SAH）22例，非PM-SAH28例；其中非PM-SAH为局灶性8例，脑室内2例，弥漫性（SAH≥2个脑池）18例。

2.2 5例DSA复查阳性患者临床特点 5例DSA复查阳性患者均诊断为动脉瘤，其中PM-SAH组1例（4.5%），非PM-SAH组4例（14.3%），位置包括基底动脉上段穿支、基底动脉下段穿支、前交通、小脑前下、小脑后下各1例，其临床特点见表1。5例患者两次DSA均无明显脑血管痉挛，且无影像学检查证实的动脉瘤内血栓形成。

2.3 患者治疗及预后情况 3个月预后良好率为98%（49/50）。DSA复查阴性的45例患者，在随访期间均无再次出血；DSA复查阳性的5例患者，有1例死亡。对于小脑前下动脉瘤及小脑后下动脉瘤，行介入栓塞治疗，闭塞动脉瘤及载瘤动脉（图1，插页）；随访4年，未见复发。对于基底动脉穿支夹层动脉瘤位于基底动脉背侧，行开颅夹闭，术中打开环池后大出血，未发现出血破口，术中被迫夹闭基底动脉，术后死亡（图2，插页）。对于前交通动脉瘤，开颅夹闭，术中发现为假性动脉瘤，行前交通缝合，术后2年复查DSA未见复发。1例穿支夹层动脉瘤观察随访6个月自愈，随访4年无再次出血。

图1 右侧小脑后下动脉远端夹层动脉瘤（a：头颅CT平扫显示右侧小脑局灶性SAH；b：CTA检查无阳性发现；c：首次DSA检查可见小脑后下动脉远端轻微异常；d：2周DSA检查发现夹层动脉瘤；e：介入栓塞治疗，闭塞动脉瘤及载瘤动脉）

图2 基底动脉上段穿支假性动脉瘤（a：头颅CT检查示中脑周围SAH；b：CTA检查无阳性发现；c：首次3D-DSA检查可见基底动脉上端可疑异常；d：发病第3天复查CT；e：DSA检查发现假性动脉瘤）

3 讨论

SAH分为动脉瘤性SAH（aSAH）和非aSAH，其中aSAH约占85%[3]。对于CTA不能确诊或可疑病变的sSAH患者，首次DSA阳性率约为15%[1]。本组发现40岁以下的6例二次DSA检查阴性sSAH患者中，5例合并极高危的高血压。对于中青年患者发生sSAH，早发高血压可能是关键因素[3]。一项Meta分析结果表明，在过去15年中，非aSAH呈现逐渐增高的趋势[3-5]。中脑周围非aSAH（PNSH）占同期DSA阴性sSAH患者的21%～68%[6]。在所有非aSAH中，PNSH占比呈增高趋势，从2011—2013年的29%增加至2015年的50%[3]。而本研究报道为42%，高于早期国内文献的报道；可能与维生素K拮抗剂的使用以及影像检查仪器分辨率、造影技术的提升有关。由于抗栓相关数据较少，具体内在关系需要更多的研究佐证；但有少量研究认为可能与高血压发病率增高有关[3，7]。

相关文献报道再次DSA检查阳性率为4%～30%[8]，而本研究为10.0%。与既往文献报道不同的是，本研究复查DSA阳性的患者均诊断为假性动脉瘤或夹层动脉瘤。对于动脉瘤内血栓形成、高危脊髓动静脉瘘等一些易漏诊病因，本组病例未发现。有文献报道首次CT检查评估改良Fisher分级＞3级的患者，复查DSA阳性率达46%[9-11]。本研究改良Fisher分级4级仅1例，复查DSA确诊为基底动脉上段假性动脉瘤。因此，早期、重复的DSA是有必要的，即使已经诊断为PM-SAH。对于部分CT表现为局灶性SAH的患者，其他影像学检查上确认脑血管病变可能起到辅助鉴别诊断的作用，同时复查DSA前需要考虑部分少见病因，如镰状细胞病导致的青年SAH、静脉窦血栓或孤立性回流静脉血栓引起大脑凸面弥漫或局灶性SAH、大脑缺血缺氧改变或脑血流缓慢所致的假性SAH[12-14]。基底静脉原始引流率高可能也是相关因素[15-16]，由于缺乏病理证实，这部分患者的确切病因尚未可知。本组45例复查DSA阴性患者，均未发现上述少见病因。尽管可能存在事实上的血管病变，如微动脉瘤或微小动脉夹层等，但这部分患者存在自愈倾向，因此随访期间无再出血，可以认为是真实的阴性结果。本研究1例基底动脉穿支夹层动脉瘤长期随访自愈。

表1 5例DSA复查阳性的动脉瘤患者临床特点

综上所述，首次DSA阴性sSAH患者大部分预后良好，但复查DSA阳性率偏高。尤其对于非PM-SAH患者，实施二次DSA是有必要的。