Ⅰ期微通道经皮肾镜取石术治疗无感染征兆结石性脓肾的安全性探讨

蒋武斌 郑爱华

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是巨大、多发性结石或肾下盏较大结石的首选治疗方法[1]。近年来，PCNL技术及器械虽在不断进步，但术后Clavien 3级以上并发症发生率仍达4.74%[2]。感染是PCNL最常见的并发症之一。未接受治疗的急性尿路感染是PCNL的禁忌证。在临床上，医生经常会遇到术前无明显感染征兆而术中穿刺发现脓肾的情况，这时难以抉择是否继续手术；多数学者主张先行微创经皮肾造瘘引流，待引流尿液变清且细菌培养阴性后再行Ⅱ期PCNL，以避免出现尿源性脓毒血症。近年来，国内外报道了Ⅰ期微通道经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗结石性脓肾的成功经验[3-4]。笔者对术前无感染征兆的结石性脓肾患者实施Ⅰ期MPCNL，并与Ⅱ期实施效果及安全性进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月至2019年2月在本院行MPCNL的68例术前无感染征兆的结石性脓肾患者为研究对象。其中实施Ⅰ期MPCNL（Ⅰ期组）38例，先行微创经皮肾造瘘引流、经抗感染治疗后再行Ⅱ期MPCNL（Ⅱ期组）30例。Ⅰ期组男21例，女17例；年龄（42.8±11.4）岁；结石直径（29.4±8.4）mm。Ⅱ期组男 17例，女 13例；年龄（43.6±10.2）岁；结石直径（30.5±7.2）mm。两组患者性别、年龄、结石直径等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除标准：（1）有未治疗的泌尿系感染；（2）术前发热；（3）脓液黏稠；（4）患有糖尿病；（5）心、肝、肺等重要脏器功能不全；（6）使用免疫抑制剂者；（7）结石直径＞4cm，或结石直径＞2cm但钬激光能量40W以下无法爆裂结石者，估计取石时间较长者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者术前尿培养阴性。Ⅰ、Ⅱ期MPCNL：术前0.5h予头孢呋辛针1.5g或左氧氟沙星针100mg静脉滴注。手术由同一位医生实施。在全麻下，取患者截石位；在Wolf微创经皮肾镜（李逊镜）直视下插入膀胱；向患侧输尿管插入导丝，并在导丝引导下插入F6输尿管导管。改俯卧位，在B超引导下穿刺目标肾盏；术中穿刺后行肾盂尿培养，同时术中予广谱抗生素。使用筋膜扩张器扩张至F20，留置F20 peel-away鞘；使用科医人钬激光调整能量为40W碎石、取石；经灌注泵冲出碎石，手术过程灌注泵流量保持在250ml/min，压力150mmHg；取出结石后顺行置入F6双J管，肾造瘘通道留置F18气囊导尿管。手术结束后立即进行血培养，术后继续使用广谱抗生素。若术后48h无出血、发热等并发症，复查泌尿系X线腹部平片，若无需行Ⅱ期PCNL，则拔出肾造瘘管及导尿管，术后4～6周拔出输尿管双J管。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后均无严重并发症或病死病例，均顺利出院。两组患者手术时间、通道数、肾盂尿培养阳性比例、术后血培养阳性比较、术后发热情况、有临床意义的结石残留率、术后住院时间等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。Ⅰ期组术中穿刺后取肾盂尿培养阳性9例，包括大肠杆菌7例、变形杆菌1例、克雷伯菌1例，Ⅱ期组术中穿刺后取肾盂尿培养阳性8例，包括大肠杆菌7例、变形杆菌1例。

表1 Ⅰ期组与Ⅱ期组手术情况比较

3 讨论

感染是PCNL最常见的并发症之一。虽然术前予以预防性使用抗生素且中段尿培养阴性，但术后尿源性脓毒血症发生率仍有0.3%～2.5%[2]。随着设备更新及技术发展，CT对脓肾的术前诊断准确率有了明显提高[5]；但临床上仍经常会遇到术前无法准确诊断脓肾的情况。穿刺发现的浑浊肾盂尿提示存在革兰阴性菌感染，有学者担心在PCNL过程中肾盂内压增高会导致反流，而含细菌及内毒素的灌注液吸收会引起尿源性脓毒血症等严重并发症，因此主张先行微创经皮肾造瘘引流，抗感染治疗后再行Ⅱ期PCNL。

大部分研究发现脓尿的细菌培养阴性。Aron等[6]报道术前无感染征兆脓尿的细菌培养阳性率＜50%，因此认为使用抗生素能杀灭脓尿中的细菌；此外，组织对结石的无菌性炎症反应也能导致尿液呈脓性，且一些结石本身可以导致尿液混浊。本研究脓尿细菌培养阳性率仅38.1%。Larsen等[7]研究发现，若患者术前存在尿路感染，其结石细菌培养阳性率为77%。Charton等[8]研究发现，术前肾盂尿培养阴性患者PCNL后尿培养阳性为35%，提示尿路结石为细菌提供了良好的生存坏境，即使尿液无菌，结石也可能携带大量细菌。可见，PCNL术前使用抗生素并不能预防术后严重感染的发生。上述研究提示，对于术中发现的结石性脓肾，可以继续施行PCNL。近年来国内外的临床数据表明，对结石性脓肾有选择地实施Ⅰ期MPCNL是安全可行的[3-4]；本研究结果亦支持该观点。尿源性脓毒血症是PCNL后危重并发症。无论是Ⅰ期或Ⅱ期PCNL，穿刺液脓性均是术后尿源性脓毒血症的一个危险信号，特别是在实施Ⅰ期PCNL治疗结石性脓肾过程中应十分谨慎。相关研究表明，术后发热、手术时间、术中冲洗液灌注量、结石直径（＞20mm）、尿菌量、梗阻程度等与结石是否带菌有关[9-10]。因此笔者在选择病例时，尽量避免近期有尿路感染或发热的患者、患有糖尿病或服用免疫抑制剂者、结石过大或过硬而预计手术时间较长者、存在重要脏器功能不全或手术耐受较差的患者。由于结石梗阻，结石细菌培养、肾盂尿培养结果阳性提示术后尿源性脓毒血症的灵敏度远高于中段尿培养[11]。因此，术中肾盂尿培养及结石细菌培养很有必要。研究表明，肾盂内高压（≥30mmHg）会引起持续的肾盂静脉淋巴管逆流，可导致细菌及毒素入血，而＜30mmHg的肾盂内压力与术后发热无关[12]。

在我国，MPCNL已得到广泛应用。刘永达等[5]比较了MPCNL与传统PCNL，结果发现MPCNL能安全、有效地治疗上尿路结石，且患者创伤小、结石清除率高、并发症少、术后恢复快。Zhong等[13]认为，相对标准通道，微通道并不增加肾盂内压力。在MPCNL中，医生应掌握手术技巧，降低术中灌注压力及灌注量，避免出现灌注液流出受阻的情况发生，如经常清除堆积在peel-away鞘中的碎石、尽量缩短手术时间等。研究表明，术中使用广谱抗生素，能降低Ⅰ期PCNL治疗结石性脓肾的感染发生率[14]。本组患者术中均予广谱抗生素抗感染治疗。

综上所述，对于术前无感染征兆的结石性脓肾，谨慎地选择合适的患者，注意术中操作技巧，积极地予抗感染治疗，施行Ⅰ期MPCNL是安全可行的，同时可缩短治疗时间。但对于预计手术时间较长、存在感染易感因素、重要脏器功能不全、手术耐力差的患者，仍建议先行经皮微通道肾造瘘引流，抗感染治疗后再行Ⅱ期MPCNL。