单次亚麻醉剂量氯胺酮应用于结直肠癌患者中的效果观察

曹立群,王进飞,兰天民

结直肠癌主要是指发生于人类结肠和直肠及肛管黏膜上皮的恶性肿瘤疾病，且该疾病发病率呈升高趋势，并呈年轻化趋势，严重威胁人类生命安全[1]。随着医疗设备和医疗技术的快速发展，腹腔镜结直肠癌根治术得到快速发展，且广泛应用于临床，较传统手术来说，该手术视野更清晰，且手术清扫更彻底，成为临床认可的治疗方案。尽管腹腔镜手术创伤小，术后切口疼痛减轻，但二氧化碳刺激所致肩部等疼痛较剧烈，一般情况下术后2～3 d疼痛较显著，限制患者获得，而这种术后疼痛易被医生所忽视[2]。如术后疼痛治疗不理想则可能会影响患者术后康复，影响患者生活质量。所以如何控制患者术后疼痛成为当前微创技术时代较为突出的问题。氯胺酮是一种N-甲基-D-天门冬氨酸受体阻断药物，具有较好的镇痛作用，但临床采用麻醉剂量氯胺酮可致患者出现精神病样症状，且与药物剂量呈正比，从而致其应用受限[3]。本次研究于术前单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮，术后联合镇痛，探讨其应用于结直肠癌手术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将北京市门头沟区医院2013年1月至2017年1月收治的60例结直肠癌患者按照随机数字表法分组为对照组与观察组，每组各30例。纳入标准：①经病理活检确诊为结直肠癌；②年龄40～70岁；③病理分期Ⅲ～Ⅳ期；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属知情，同意参与研究。排除精神疾病、认知功能障碍、智力障碍、糖尿病、心脏疾病、过敏体质、严重肝肾功能障碍等。观察组：男性22例、女性8例；年龄41～67岁，平均为(56.2±3.2)岁；体质量指数22～38 kg/m2，平均为(25.9±2.3)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例、Ⅱ级10例。对照组：男性20例、女性10例；年龄40～68岁，平均为(56.4±3.0)岁；体质量指数21～37 kg/m2，平均为(26.1±2.1)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级17例、Ⅱ级13例。两组性别、年龄、ASA分级、体质量指数等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均全身麻醉下行结直肠癌根治术治疗，依次给予0.05 mg/kg咪达唑仑、2.0 mg/kg丙泊酚、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg罗库溴铵，静脉注射，气管插管完成后，连接呼吸机，控制呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg间，术中靶控输注丙泊酚血浆靶浓度2 μg/mL，瑞芬太尼血浆靶浓度4 ng/mL维持BIS值40～60。观察组术前5 min给予单次静脉注射0.3 mg/kg氯胺酮，对照组术前5 min给予等量生理盐水。手术结束缝皮时给予0.1 mg/kg羟考酮，然后连接静脉自控镇痛泵，两组患者均行静脉自控镇痛，组成：8 mg/kg羟考酮+舒芬太尼 50 μg，采用生理盐水稀释至100 mL，pca量为2 mL背景剂量为1.5 mL/h，锁定时间为20 min，镇痛时间：手术完成至手术后48 h。

1.3 观察指标

记录两组患者拔管时间，评价两组拔管即刻、术后30 min疼痛及镇静情况，记录两组拔管时咳呛及苏醒期躁动、谵妄、恶心及呕吐、追加镇痛人数；分别于术后12 h、24 h及48 h评价两组患者疼痛程度，疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评价，以数字0～10表示，得分越高说明疼痛越厉害[4]；镇静采用Ramsay镇静评分评价，以1～6分表示，1分为焦虑或不安，6分为无任何反应[5]。记录两组患者术后经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵使用情况；采用QoR-40量表评价两组患者术前及术后48 h恢复情况，从而5个方面40个问题评价，得分越高说明术后恢复越好[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组拔管平均时间,拔管即刻、术后30 minVAS评分及术后30 min镇静评分比较

观察组拔管平均时间为(0.54±0.41) min，与对照组的(0.57±0.48) min比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组拔管即刻、术后30 min VAS评分明显低于对照组(P<0.05)；两组术后30 min镇静评分无明显差异(P>0.05)；见表1。

表1 两组拔管即刻、术后30 min VAS评分及术后30 min镇静评分比较

2.2 两组术后拔管时咳呛、苏醒期躁动、谵妄及追加镇痛情况比较

两组术后拔管时咳呛、苏醒期躁动、谵妄及追加镇痛率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2；两组均未出现恶心和呕吐情况。

2.3 两组术后VAS评分比较

观察组术后12 h、24 h时VAS评分分别为(2.58±1.17)分、(2.21±1.02)分，明显低于对照组(3.98±1.93)分、(3.42±1.22)分，P<0.05；两组术后48 h时VAS评分比较，P>0.05，见表3。

表2 两组术后术后拔管时咳呛、苏醒期躁动、谵妄及追加镇痛情况比较

注：*为Fisher精确检验

表3 两组患者术后VAS评分比较

2.4 两组术后PCIA泵使用情况比较

观察组首次触发PCIA时间、有效按压次数、PCIA使用量明显低于对照组，P<0.05,见表4。

表4 两组术后PCIA泵使用情况比较

2.5 两组术前、术后48 h时QoR-40评分比较

两组术后48 h时QoR-40评分较术前下降，但无统计学意义，且组间比较，P>0.05；见表5。

表5 两组术前、术后48 h时QoR-40评分比较分)

3 讨论

随着人们生活方式和运动方式的改变及人口老龄化的增长，结直肠癌发病率呈不断升高趋势，成为威胁人类健康的又一重大疾病[7]。目前临床采用手术治疗可有效延缓肿瘤发展，且腹腔镜结直肠癌根治术具有视野大、创伤轻及术后恢复等优点，从而深受医生和患者青睐。尽管腹腔镜手术可减轻患者疼痛，但术后切口疼痛等易被忽视，从而影响患者术后康复及生活质量[8]。有调查显示[9-11]，约3%患者术后感觉膈下和肩部疼痛，且疼痛程度较切口疼痛厉害。也有学者研究发现，气腹可加重患者内脏缺血，术后二氧化碳累积可加重患者局部炎症反应，不利于患者术后康复。良好的镇痛不仅可解除患者术后不良情绪，同时还可促进患者早期下床活动，加速血液循环，促进其康复。所以术后镇痛十分关键。

对结直肠癌患者来说，腹腔镜手术尽管创伤小、术后恢复快，但术后疼痛仍难以避免，以往认为镇痛药物存在不良反应，一般情况下不给予及时镇痛治疗，一般待患者迫切需求时才给予[12]。有研究发现[13-14]，手术期间给予氯胺酮可减轻患者术后24 h内疼痛，减少术后镇痛药物使用量，但易引发与药物剂量相关的幻觉等不良反应，从而致其应用受限。本次研究为避免该情况的发生，同时增加氯胺酮应用效果，特选择于术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮，术后给予镇痛，通过观察发现，术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮具有显著效果，且不影响患者术后恢复[15]。术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮了产生协同麻醉作用，同时还可竞争性抑制N-甲基-D-天门冬氨酸受体，从而产生抗伤害刺激的作用，并可减轻阿片类药物耐受，此外，其还可通过阻止兴奋性突触后电位“放大”以预防中枢敏化，发挥其超前镇痛作用，减轻患者术后疼痛[16]。应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮对患者苏醒期疼痛具有较好的改善作用，且持续时间长，使患者苏醒期更加平稳，提高患者苏醒期质量，术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮可有效减轻患者脊髓中伤害性刺激的活化及上传，从而产生较好的镇痛作用[17]。本次研究期间，两组均未产生呕吐、恶心症状，且幻觉等发生率无明显差异，由此说明术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮对患者术后呼吸和意识恢复无明显影响。两组患者术后无明显躁动情况，这与采用负荷剂量羟考酮和采用自控静脉镇痛有关。术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮联合术后多模式镇痛可发挥协同作用，在达到镇痛效果同时还可减轻氯胺酮使用量，从而避免与氯胺酮剂量相关的不良反应，提高安全性，减少对患者术后恢复的影响[18-20]。

综上所述，术前应用单次静脉注射亚麻醉剂量氯胺酮联合术后多模式镇痛应用于结直肠癌手术中具有显著效果，且具有较高安全性，对患者术后恢复无明显影响，因此值得推广。