美沙拉秦治疗溃疡性结肠炎伴坏疽性脓皮病一例

陈伟 向利娟 李利

1四川大学华西医院皮肤科，成都610041；2四川大学华西医院伤口治疗中心，成都610041

患者女，45岁，左足红肿热痛2个月。2个月前，患者出现左足红肿热痛，皮肤无破溃、渗液，外院诊断为“左足蜂窝织炎”，予抗感染和对症治疗后，疗效不佳。3 d 前，患者左足症状加重，出现皮肤发黑坏死，前来我院就诊。2年前，患者于我院行结肠镜检查，结果示直肠、结肠、阑尾孔周围黏膜水肿、发红，部分肠黏膜糜烂及出血；结直肠活检示结直肠黏膜中度慢性炎症，可见隐窝脓肿形成，部分腺体内杯状细胞减少，诊断为溃疡性结肠炎，经治疗后缓解。入院后内科检查未见异常。皮肤科检查：左踝外侧局部皮肤发黑（范围4 cm×4 cm），周围皮肤红肿有压痛，皮下积脓且有波动感，皮肤完整无破溃。血常规示白细胞11.63×109/L，中性粒细胞比例0.821，C 反应蛋白138 mg/L，红细胞沉降率77 mm/1 h，白细胞介素6 187 g/L；大便常规：白细胞+++/高倍视野，隐血试验（+）。诊治经过：入院后左足脓肿破溃，有黄色脓液流出，行左足扩创治疗后，可见5.7 cm×8.2 cm 的皮肤溃疡（图1），脓液分泌物培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌生长。初步诊断：①左足蜂窝织炎；②溃疡性结肠炎。予万古霉素、哌拉西林他唑巴坦钠治疗2周后，患者白细胞计数和中性粒细胞比例均恢复正常，脓液分泌物培养阴性，但C 反应蛋白为80 mg/L，白细胞介素6 20 g/L，左踝溃疡未见明显好转，结合患者“溃疡性结肠炎”病史，不排除炎性肠病相关性坏疽性脓皮病（PG）。追问病史，患者诉近几日大便伴黏液及脓血，行腹部增强CT 示直肠、全结肠和回盲部肠壁广泛增厚，增强扫描时，肠壁强化信号较前稍明显，乙状结肠系膜淋巴结及升结肠内侧淋巴结增大增多，考虑炎性肠病。皮损组织病理学检查示真皮全层明显充血、出血，大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润（图2）。修正诊断：①炎性肠病相关性PG伴感染；②溃疡性结肠炎。因患者拒绝使用糖皮质激素，给予口服美沙拉秦1 g每日3次，并予湿敷换药等治疗1周后，患者黏液脓血便基本消失，左踝创面分泌物明显减少，肉芽组织增生，溃疡面积逐渐减少。患者出院后继续予以上述方案治疗8周，皮损愈合，遗留瘢痕（图3）。

图1 坏疽性脓皮病患者左踝外侧溃疡创面 图2 皮损组织病理（2A：HE×100；2B：HE×400） 真皮全层明显充血、出血，大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润

图3 治疗8周，皮损愈合

讨论PG缺乏特异性的实验室检测及病理学特征，主要依靠临床表现和排除其他疾病后才能确诊，因而容易误诊。本例患者初期仅表现为左足红肿热痛伴脓肿形成，且脓液培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但无特征性疼痛性溃疡表现，因此误诊为“蜂窝织炎”。入院后患者脓肿破溃形成溃疡，同时出现活动性溃疡性结肠炎的典型表现，抗感染清除病原菌后患者溃疡无明显好转，且炎症指标仍然较高，结合患者的病史、临床表现和病理结果，最终确诊为“炎性肠病相关性PG伴感染；溃疡性结肠炎”。这提示我们在诊治炎性肠病合并非典型皮损时，应当重新评估炎性肠病的活动度，警惕炎性肠病相关性PG的可能。

PG的传统治疗方法首选糖皮质激素，在糖皮质激素治疗无效时，可以选择免疫抑制剂或生物制剂。本例患者予以美沙拉嗪口服治疗后，黏液脓血便得以控制，且皮肤溃疡逐渐愈合。检索PubMed、Web of Science、中国知网、维普数据库、万方数据库等建库以来的文献，共检索到23 篇中文文献和55篇英文文献，累计95例患者，其中，8例患者口服美沙拉嗪和柳氮磺吡啶单药治疗炎性肠病相关性PG［1-8］，4 例患者［1-4］肠道症状逐渐好转，皮肤溃疡逐渐愈合；另外4 例患者［5-8］治疗无效，需要加用糖皮质激素或免疫制剂后才能缓解。美沙拉秦是治疗轻中度溃疡性结肠炎的一线用药，其治疗炎性肠病相关性PG的机制不清，PG的改善可能是继发于炎性肠病的改善。但是并不排除美沙拉秦在PG的治疗中发挥直接作用。总之，美沙拉秦治疗炎性肠病相关性PG 的疗效仍需大样本观察，且其治疗机制有待进一步阐明。

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