张韡 黄莉明 聂瑾 吴敏智 何芳华 陆鑫锋 王焱 邵雪宝 李晶晶 莫星帆 赵亮 孙建方
1中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院病理科,南京 210042;2中国医学科学院北京协和医学院 皮肤病医院皮肤外科,南京 210042;3中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院临床药理及化妆品检测中心,南京 210042;4苏州市第五人民医院苏州大学附属传染病医院皮肤性病科 215131;5靖江市人民医院皮肤性病科,江苏214500
乳房外Paget 病(extramammary Paget disease,EMPD)是一种表皮内腺癌[1-2],常发生于乳房以外大汗腺丰富的部位,尤其是外阴区域。皮损表现呈界限清楚的红色斑片,大小不一,边缘稍隆起,中央潮红、糜烂或渗出,上覆鳞屑或结痂。临床上需要和慢性湿疹鉴别。组织病理检查是EMPD确诊的主要依据,然而病理检查为有创检查,且诊断有一定的滞后性。皮肤镜是一种无创检查,目前在许多疾病的早期筛查中显示出一定优势,对裸眼观察不到的表皮及真皮浅层的病变有独到的评估作用。本研究旨在初步观察二者的皮肤镜特征,探讨其在鉴别诊断中的价值。
1.对象:回顾 2017年 1 月至 2018年 4 月间在中国医学科学院皮肤病医院就诊的外阴部EMPD 患者20 例,均行组织病理检查明确诊断。临床表现、皮肤镜下怀疑湿疹的患者16例(常见的皮肤镜下特点包括:暗红色背景,片状分布的点状血管和片状分布的黄色鳞屑),按湿疹治疗及临床随访,分别在治疗第2周、1个月及3个月复诊明显好转,临床诊断确定为湿疹;经治疗病情未好转者行组织病理检查,确定诊断非湿疹者排出本组。其他排除标准:EMPD 患者经进一步检查后确诊为消化道或其他系统转移而来的继发性病例。本研究通过中国医学科学院皮肤病医院医学伦理委员会批准(批准号2017-LC-018)。
2.皮肤镜图片采集:皮肤镜系统为奥地利DERMA MEDICAL SYSTEMS 公司产品,选择30 倍放大倍数。采集准备行病理检查的区域皮损皮肤镜图片,每例采图3 张。检查中皮肤镜图片由同一工作人员采集。
3.皮肤镜评估:由2 位经过皮肤镜培训的皮肤科医师在不了解临床资料和组织病理的情况下,分别进行皮肤镜诊断。根据国外相关文献及预实验结果确定以下皮肤镜特征[3-5]:①血管形态:点状、小球状、发夹样、环状、线状;②血管分布:一致性、簇状、片状,边缘分布;③背景颜色:乳红色、暗红色;④鳞屑颜色:白色、黄色、白色+黄色;⑤特殊结构:亮白色无结构区,亮白色条纹,纹网状结构(茧样结构)。血管形态的描述参考文献[4,6]:①点状血管表现为规则且密集分布的小红点;②小球状血管是点状血管的一种特殊类型,表现为扭曲的血管成簇分布,似肾小球样;③发夹样血管表现为扭曲或弯曲的血管;④环状血管表现为闭合的扭曲或弯曲的血管;⑤线状血管表现为水平方向的红色线条。血管分布的描述:①一致性分布:表现为整个皮损血管分布均匀一致;②簇状分布:表现为血管结构仅在皮损的部分区域呈群状聚集;③片状分布:表现为分布不规则,但不能用簇状形容;④边缘分布:表现为血管分布主要位于皮损边缘。特殊结构:亮白色条纹、纹网状结构及亮白色无结构区均只有在偏振光皮肤镜下才可见,亮白色条纹平行或相交排列时就形成了所谓的“茧样”结构(chrysalis-like structures),类似于蚕茧中纵横排列的纤维,由于茧通常是椭圆形状,在皮肤镜中经常观察到的结构是不规则形,因此我们使用“纹网状结构”描述其特点。
4.统计学处理:采用SPSS 17.0 软件,用Fisher 精确检验判断两种疾病的各项特征分布,P<0.05为差异有统计学意义。
1.基本资料:外阴部EMPD 患者20 例和慢性湿疹患者16例,年龄51 ~ 80(65.2 ± 5.7)岁、21 ~ 81(42.4 ± 9.2)岁,男女比例分别19∶1和15∶1。EMPD与慢性湿疹患者中最常见患病部位均为阴囊,分别为13 例和9 例。两组患者临床表现均为外阴部位的斑块,边界大致清晰。EMPD 患者和慢性湿疹患者中分别有5 例和1 例表面形成结节;7 例和6 例出现色素沉着,3例和3例出现色素减退;6例和1例表面出现溃疡,12例和1例渗出;17例和16例脱屑。
2.皮肤镜特征:各项皮肤镜特征见表1、图1。EMPD患者19 例为乳红色背景,而慢性湿疹患者乳红色背景仅1 例(6%),两组差异有统计学意义(P<0.001);白色鳞屑均为最常见的脱屑形态,两组差异无统计学意义(P= 0.128)。EMPD 患者20 例血管呈一致性分布,19 例出现点-球状血管,14 例见线状血管;慢性湿疹16 例血管呈片状或簇集状分布,16例出现点-球状血管,7例可见线状血管,两组血管分布差异有统计学意义(P<0.001)。EMPD患者中19例见亮白色条纹、20 例见亮白色无结构区及19 例纹网状结构,而慢性湿疹患者中均只有1例有以上表现,两组3种特殊结构差异均有统计学意义(P<0.001)。
外阴部湿疹是临床中较常见的疾病,它的一个重要鉴别诊断是EMPD。二者临床表现类似,但预后有显著差异,需要在工作中警惕长期不愈的“湿疹”。目前,国内外仅有一个研究观察了EMPD的皮肤镜表现[3],数个研究观察了乳房Paget 病的皮肤镜表现[5-7],主要特点有:与病理有良好的对应关系,诊断的敏感性及特异性都很高;能够体现出不同临床亚型的特点,色素型及色素减退型均有相应的皮肤镜表现;尚无研究观察到原位及浸润性表现间的皮肤镜差异;与湿疹鉴别时,相对特征性皮肤镜表现包括乳红色背景、茧样结构;血管类型及分布模式、表面结痂、溃疡等缺乏特异性;亮白色无结构区的特异性存在争议。
本研究发现,与湿疹的鉴别诊断中,除了乳红色背景及纹网状结构(茧样结构)以外,片状簇集分布的点状血管(湿疹中多见,而EMPD 中未见)也有很好的鉴别诊断特异性。另外,单纯亮白色条纹及亮白色无结构区显示出较好的特征性,与文献[5]有所差异,需要进一步大样本观察。对于“茧样结构”,我们倾向使用“纹网状结构”更能体现改变的镜下特点(平行或相交排列的亮白色条纹)。纹网状结构对应组织病理上新生或重塑的胶原束,而该结构只有在偏振光皮肤镜下才可见[3,7]。与其他皮肤镜研究相比[8],本研究在湿疹患者中观察到的线状血管比例较高,同时EMPD 患者中也观察到了类似现象,考虑可能与阴囊(外阴)部位血管丰富、迂曲,本身存在血管扩张有关,或可能与部分患者反复搔抓刺激或曾经使用过糖皮质激素类软膏治疗有关。我们将在进一步的研究中继续观察这个现象。
表1 20例外阴部乳房外Paget病(EMPD)和16例慢性湿疹的皮肤镜特征(例)
本研究样本量尚少,且鉴别诊断仅包括湿疹。还有许多重要的鉴别诊断如鲍恩病、硬化萎缩性苔藓等未纳入研究,下一步将进行更多的研究以明确这些疾病与EMPD 的皮肤镜表现差异。
综上,皮肤镜有助于在湿疹样表现患者中早期筛查EMPD。期待大样本、涉及不同亚型的研究,以获得更为完善可靠的结论。志谢 徐晨琛博士在本研究中给予的指导和帮助利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
图1 外阴部乳房外Paget 病(例1 ~3)和外阴湿疹(例4)的临床与皮肤镜表现(×30) 例1临床表现为界限清晰的红色斑块,皮肤镜表现大部分区域为界限清晰的乳红色背景;例2临床表现为角化性斑块,皮肤镜表现纹网状结构(茧样结构);例3临床表现为浸润性红斑块,糜烂渗出,表面形成多数小结节,皮肤镜下见大片亮白色无结构区;例4外阴湿疹临床表现为肥厚性斑块,皮肤镜下为暗红色背景上出现片状簇集的点状血管