甲单元畸形的外科修复

周园 刘珍如 王大光

南京医科大学第一附属医院皮肤科 210029

甲是指（趾）端重要的美学与功能结构。甲单元由甲板、甲母质、甲床、甲小皮、近端甲皱襞、侧甲皱襞及甲下皮等部分组成。任何一个部分缺损与病变都会造成甲单元畸形，影响指（趾）端的外观与功能。本文就甲单元畸形分类及相关的甲外科修复技术作一综述。

一、甲单元畸形分类

1.病因学分类：根据病因不同，甲单元畸形可分为先天性和后天性。先天性甲畸形如甲排列不齐、甲营养不良等，出生即有，小于50%患者可随年龄增长而自发缓解［1］。后天性甲畸形主要原因包括外伤、医源性损伤、相关甲病、皮肤病或系统性疾病累及甲。外伤是甲单元畸形最常见的原因，包括挤压伤、切割伤、交通事故引起的损伤等，其中以挤压伤最为常见［2-3］。医源性甲单元畸形是甲外科术后的常见并发症，多见于甲母质活检术后［4］、甲下及甲周良恶性肿瘤（外生骨疣、血管球瘤等）切除术后［5-7］。甲真菌病等甲的原发病可造成甲板畸形［8-9］。此外，银屑病、扁平苔藓等皮肤病［10-11］，以及缺铁性贫血、慢性心肺疾病、红斑狼疮等系统性疾病［12-14］累及甲时亦可出现甲板的相关改变。

2.解剖学分类：甲单元是重要的皮肤附属器之一，具有独特的解剖学结构［15］。一个完整的甲单元包括甲板、甲母质、甲床以及甲周皮肤。甲母质是甲板最主要的生发结构。甲床是甲板的附着结构，同时参与小部分甲板的生成。甲母质及甲床的缺损及瘢痕形成是造成甲板畸形的主要原因，可导致甲板裂缝、甲板纵嵴、甲分离、甲角、钩形甲和短甲等多种甲畸形［2］。根据甲母质及甲床的完整性，甲单元的畸形可大致分为：①甲母质与甲床完整；②甲母质和（或）甲床部分缺失；③全甲单元缺失。此外，还应注意有无甲周皮肤的缺损以及下方指（趾）骨的缺失及骨折。甲单元畸形的解剖学分类是选择外科修复术式的重要依据。

二、甲单元畸形的外科修复

甲真菌病、皮肤病及系统性疾病累及甲所导致的甲单元畸形，一般以药物治疗原发病为主，外科治疗通常不作为首选。先天性、外伤性、医源性甲单元畸形可根据其解剖学分类的不同，选择合适的外科修复技术（图1），以改善或恢复甲单元的外观。对于外伤性甲单元畸形，术前应注意行X线检查以判断下方指（趾）骨有无缺失及骨折。

1.自体脂肪填充法：该法适用于甲母质与甲床完整，甲下血管球瘤、外生骨疣等良性肿瘤切除后造成的甲床塌陷。在软组织的修复重建中，自体脂肪移植是一种重要的塑形方法。人体的脂肪组织丰富而易获取，成本低，无免疫排斥反应，是一种极好的软组织填充剂［16］。对于较大的甲下良性肿瘤，在完整剥除后留下的甲床下空腔，可以获取患者自体脂肪加以填充塑形，以维持甲床的平整，从而有利于新生甲板的附着［17］。

2.纵向瘢痕切除法：该法适用于甲母质及甲床较窄的纵行瘢痕引起的甲板裂缝。在近端甲皱襞两侧各作一斜行切口，沿甲板分离并抬起近端甲皱襞，纵向切除裂缝两侧2 mm宽的甲板，充分暴露甲母质及甲床瘢痕。纵向切除瘢痕并以可吸收缝线缝合甲母质及甲床切口。将两侧剩下的甲板向中央推进并缝合，减小切口张力，避免新的翼状胬肉及甲板裂缝的形成。最后将近端甲皱襞复位并缝合两侧切口（图2）。纵向瘢痕切除法可减轻甲板裂缝的程度，一定程度上改善甲板的外观［18］。

3.断层甲床移植：该术式适用于急性外伤性甲床缺失、术中甲下肿瘤切除后甲床缺失以及慢性甲床瘢痕形成引起的甲分离［2，19］。根据受区缺损大小，可选择不同的供区获取移植物。甲床缺损较小时，可直接从患指（趾）邻近甲床获取断层甲床移植物；缺损较大时，则多选择甲床面积较大的拇趾作为供区（图3）。获取的甲床应足够薄，术中以能看到刀片移行为准。该术式获取的移植物为非全层甲床，供区甲床可再生，减少了供区甲营养不良的发生。受区经甲床移植修复后，可获得较为平整的甲板，并保证了甲板与下方甲床的紧密附着［20-21］。刘少华等［22］采用人工真皮修补甲床缺损，术后甲板生长平整，与甲床附着良好。Fiedler等［23］则利用单层牛脱细胞真皮基质代替患者自身的甲床作为“人工甲床”修复患处缺损，完全避免了供区的受损，亦获得了较好的外观效果。

4.全层甲母质移植：该术式适用于美观要求较高的手指甲母质缺损的修复。全层甲母质移植使供区甲母质部分缺失，造成供区甲板畸形。故一般仅从美观要求较低的足趾获取全层甲母质移植物，将其用于修复美观要求较高的手部甲板畸形。与断层甲床移植类似，Pessa 等［24］曾尝试利用断层甲母质移植物修复患处甲母质缺损，但术后甲板畸形均没有得到改善。目前有研究［2］认为，由于缺乏甲母质生发结构的基底层，断层甲母质不能正常生成甲板。因此，全层甲母质移植是修复甲母质缺损更好的选择。

图1 甲单元畸形的外科修复流程

图2 纵向瘢痕切除法示意图2A：甲床及甲母质纵向瘢痕引起的甲板裂缝；2B：近端甲皱襞两侧各作一斜行切口，抬起近端甲皱襞，切除裂缝两侧2 mm 宽的甲板，充分暴露瘢痕后将其切除；2C：将两侧剩下的甲板向中央推进并缝合，近端甲皱襞复位并缝合；2D：术后观 图3 断层甲床移植示意图 以拇趾甲床作为供区，获取与受区缺损大小形状一致的断层甲床移植物，修补受区甲床缺损

5.横向连续瘢痕切除法（甲床延长法）：该法适用于甲母质完整，远端甲床瘢痕形成所致的短甲、甲分离。以甲床瘢痕与正常甲床交界处为起始，横向切除5 mm宽、深达骨膜的条带状瘢痕。切除后的缺损2 周后可达表皮化，即3/4 由近端甲床表皮延伸覆盖，1/4由远端甲床瘢痕延伸覆盖（图4）。待甲床表皮向远端延伸2 ～3 个月后，再次以相同方法切除甲床瘢痕条带，达到甲床表皮延伸，如此重复，直至完全切除甲床瘢痕。甲床延长后，新生甲板可附着其上，有效改善甲分离等甲畸形［25］。

6.腹侧V-Y推进皮瓣联合甲床移植：该术式适用于远端甲床及指（趾）腹皮肤软组织较大面积缺损后形成的钩形甲。钩形甲是远端甲板在生长过程中向腹侧过度弯曲所致的一种甲畸形。后天性钩形甲多发生于指（趾）尖被部分切断之后，剩余的甲床与腹侧皮肤缝合过紧或二期愈合过程中甲床远端被拉向腹侧。术中，在拔除钩形甲板后，切除指（趾）尖远端瘢痕组织。在指（趾）腹侧作一“V”形切口，“V”开口朝向远端，尖端位置可根据指（趾）尖缺损程度进行调整。沿指（趾）骨表面分离并抬起皮瓣，尖端保留作为皮瓣蒂。皮瓣远端皮肤去表皮化，获得的断层甲床移植物附着于该处，而后“V”形皮瓣整体向远端推进呈“Y”形，使之与正常甲床相连并缝合（图5）。该术式对于慢性钩形甲的矫正有一定的效果，但存在复发风险，考虑与V-Y 推进皮瓣回缩有关［2］。在急性外伤所致的远端甲床及指（趾）腹侧软组织缺损中，将被切下的指（趾）尖进行修剪，获得的全层甲床作为移植物附着于V-Y 皮瓣远端，可在一期愈合后达到较为满意的外观效果［26］。此外，由于钩形甲常伴发远节指（趾）骨的缺损，必要时可联合植骨治疗，为远端甲床提供一个固定的生长平台，降低术后复发率。

图4 横向连续瘢痕切除法示意图4A：拔除甲板，暴露远端甲床瘢痕（点状阴影部分）；4B：横向切除近端5 mm宽、深达骨膜的条带状瘢痕（线状阴影部分）；4C：缺损处表皮化（3/4由近端甲床延伸覆盖，1/4由远端甲床瘢痕延伸覆盖）

图5 腹侧V-Y 推进皮瓣联合甲床移植治疗钩形甲示意图5A：钩形甲术前观，远端指（趾）腹瘢痕形成（点状阴影部分）；5B：拔除甲板，切除远端瘢痕；5C：在指（趾）腹作“V”形皮瓣，皮瓣远端去表皮化（黑色阴影部分）；5D：获取的断层甲床移植物附着于皮瓣远端去表皮处，“V”形皮瓣整体向远端拉推进呈“Y”形，使之与正常甲床相连并缝合

7.甲排列不齐的修复：甲排列不齐是指甲板生长方向偏离指（趾）骨长轴的一种甲畸形［1］。甲排列不齐可同时伴发其他多种甲板异常，包括甲板变色、甲板增厚、甲分离、嵌甲、甲沟炎及甲营养不良等。先天性甲排列不齐部分可随年龄增长而自发缓解，但也可能因此丧失最佳的手术时机。一般到2 岁时甲排列不齐无任何自发缓解倾向，且畸形严重，伴发甲分离、甲板呈牡蛎壳样外观时，应及时考虑手术治疗。全甲单元旋转法是治疗甲排列不齐最常用的外科术式。在甲板周缘皮肤作一鱼嘴形切口，经该切口沿指（趾）骨表面分离并抬起整个甲单元。将甲单元重置方向与手指（足趾）长轴平行，修剪甲周皮肤并缝合。该术式可纠正甲板生长方向，但对于甲板变色、增厚、甲分离等并发症无矫正作用。少数情况下甲排列不齐并发严重的甲沟炎，而全甲单元旋转法效果不佳，此时为缓解患者症状，可考虑甲母质全切术。术后甲单元缺失，外观效果不佳，不作常规推荐［27］。

8.全甲单元缺失的修复：严重外伤以及早期甲恶性肿瘤（黑素瘤、鳞癌等）的非截肢性手术常造成甲单元的完全缺失。目前有多种术式可对全甲单元的缺失进行修复。

（1）全层皮肤移植：全层皮肤移植是全甲单元缺失时最常用的手术方法之一。移植物可从上臂内侧或腹部获取，取材容易。术后皮肤移植物可有效覆盖并封闭指（趾）端缺损，使伤口达到良好的一期愈合［28-29］。

（2）反向真皮移植：移植物多取材自真皮较厚的区域。切开并抬起该处表层皮肤，不切断皮肤与供区的连接，而后在暴露的真皮组织上削取一片真皮组织。供区表层皮肤复位并缝合。将获取的真皮移植物上下倒置覆盖患处缺损。当患处的肉芽组织增生良好，由周围组织再表皮化达到二期愈合。术后患处有充足的结缔组织，皮肤具有较好的机械抗力［18］。

（3）邻指皮瓣修复：在邻指腹侧皮肤作一与受区形状一致的切口，但皮瓣蒂部暂不切断。分离并抬起皮瓣底面，覆盖患处缺损，注意保留皮瓣蒂18 ～20 d，使皮瓣在受区充分血管化（图6）。供区缺损由他处全层皮肤移植物覆盖。该手术方法需要分步进行，但术后皮瓣存活率高，可达到较好的修复效果［18］。

图6 邻指皮瓣修复法示意图 6A：全甲单元切除术后，可见暴露的指骨；6B：邻指腹侧皮肤作为皮瓣覆盖患处缺损，保留皮瓣蒂18 ～20 d；6C：术后观：患处愈合后甲单元缺失

（4）复合甲单元移植：该法多用于将全甲单元从美观要求较低的足趾部位移植至美观要求较高的手部，或将无法再植的断指甲单元移植至受损较轻的指端［30］。复合甲单元移植物主要包括完整的甲母质、甲床、甲板、甲周皮肤等，移植物伴或不伴相应的血管蒂。目前多数采用带血管蒂的甲单元移植，不仅容易成活，而且术后外观效果优良［31］。对于无血管蒂的移植有限，不易成活，较少使用。若存在远节指（趾）骨缺损，必要时可进行植骨。该手术操作复杂，创伤大，可改善手部甲单元的外观，但会造成相应供区甲单元的缺失［32-33］。

三、总结

甲单元畸形的病因多样，先天性、外伤性、医源性甲单元畸形均可通过外科修复进行一定的矫正。甲外科修复技术很多，可大致根据甲母质、甲床的完整性，选择合适的术式。甲外科修复技术应尽可能减少患者的手术创伤，同时达到最大的修复效果。其中，甲床延长法与邻指皮瓣修复技术均需要二次甚至多次手术，对患者创伤与痛苦较大，临床应用较少，通常不作为首选。在全甲单元缺失的患者中，可根据患者对美观的要求，选择全层皮肤移植修复、反向真皮移植修复或复合甲单元移植。对于急性指（趾）端皮肤与甲床缺失的患者，及时采用腹侧V-Y 推进皮瓣联合甲床移植进行修复，可以预防远期钩形甲等甲畸形的发生，是急诊外科重要的术式之一。此外，各种修复技术之间并非相互独立，尤其对于复合型的甲单元损伤，可灵活搭配选择相应的术式，获得更好的术后效果。如甲下良性肿瘤切除后甲床缺损、甲下空虚，可采取自体脂肪填充联合断层甲床移植术。近年来，“人工甲床”等替代自身甲床在修复甲床缺损中取得了较好的效果，该方法完全避免了供区的受损以及患者的二次创伤，具有较好的应用前景。总之，临床上应根据患者甲单元畸形的分类，同时结合患者的诉求，灵活搭配选择合适的甲外科修复术式，最大程度地提高患者的满意度。

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