探讨肾性高血压的发病与治疗

王志忠

一、肾性高血压难治的缘由

肾性高血压属于继发性高血压，分为肾实质性高血压与肾血管性高血压，其发病机制复杂、病程长、病因有所不同。

（一）肾实质性高血压主要发病机制

第一、肾实质受损、肾缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）。

第二、肾小球滤过率进行性减退，肾小球水钠滤出减少，肾小管吸收增多，球管失衡，产生水钠潴留及容量扩张。

第三、交感神经系统活化，收缩小血管，直接增加肾小管对水钠离子吸收及增快心率、心排出量增多，加重高血压。

第四、其他影响因素：如内皮素、炎症介质等异常分泌。

多见于急性和慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等引起的肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄等病变。

（二）肾血管性高血压主要发病机制

第一、各种原因致肾动脉狭窄。

第二、肾缺血激活RAAS，导致动脉血管收缩及水钠潴留。

第三、交感神经系统活化引起高血压。

第四、舒血管物质分泌减少，从而出现高血压。

多见于肾动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肾纤维肌性营养不良等导致的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄等，其中肾动脉粥样硬化大约占90%。

（三）肾性高血压难治的主要缘由

第一、肾损害难以消除，肾小球滤过率进行性下降，肾脏对水钠的调节功能差，导致水钠潴留。

第二、长期血容量增加和高血压引起血管壁增厚（阻力血管肥大）、血管硬化、阻力增大、舒张功能减弱，对各类血管因子和药物的反应性差或血管顺性相对下降。

第三、随着病情的进展，肾功能逐渐减退，分泌肾素及产生各种降压物质能力也随之减低。

第四、肾血管狭窄到一定程度后，对药物治疗几乎无效，手术或介入治疗能改变局部血管血流，很难改变庞大肾血管系统的阻力和功能。

二、肾性高血压需要个体化治疗

对肾性高血压的治疗，既要关注降压效果，又要分析是否能够延缓肾损害，以及是否能够减少心血管事件发生，需要拟定个体化的治疗方案。

（一）肾实质性高血压的治疗要点

第一、注意控制饮食：酌情限盐（低钠）饮食，有效控制钠、水潴留；对终末期肾衰竭接受透析的患者，要调整水、钠的摄入量，达到理想体重。

第二、联合药物治疗：单药疗效不佳，需要药物联合治疗；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类药物）或血管紧张素阻断剂（ARB，沙坦类药物）为首选，酌情联合钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂，必要时加用受体阻断剂、中枢神经用药等。

第三、宜小剂量开始，防止肾损害或其他不良反应。

（二）肾血管性高血压的治疗要点

第一、介入和手术治疗：

可选择经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、肾动脉支架成形术；外科手术：包括肾切除、肾血管重建术等。

第二、药物治疗（不适宜或拒绝接受上述治疗者）：

首选钙通道阻滞剂：非洛地平、硝苯地平等。其次是利尿剂、β受体拮抗剂：氢氯噻嗪片、倍他乐克等。

第三、慎用ACEI/ARB类药物：

因为肾动脉狭窄、肾缺血时，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）产生增多，收缩出球小动脉，维持肾小球滤过率。当使用ACEI/ARB类药物后，抑制AngⅡ 的生成和作用，导致GFR下降，可能加重病情。

（三）肾性高血压的降压目标

慢性肾脏病（C K D）应控制血压在130/80mmHg或以下，其中收缩压的降低尤为重要。对于CKD蛋白尿≥1.0/24h，且无心脑血管并发症的患者，血压应控制在125/75mmHg或以下；60～70岁的老年CKD患者控制血压目标值<150/90mmHg，如能耐受，血压目标<140/90mmHg；年齡≥80岁老年人血压目标值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60mmHg。

三、谨防药物的副作用

（一）注意降压药物的副作用

应及时监测血压、心电图，化验血清肌酐、血钾等指标，积极处理；治疗过程中，有急性肾损伤风险增加时，应暂停使用具有潜在肾毒性和经肾脏排泄的药物，如RAAS阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、锂剂及地高辛等。孕妇禁用RAAS阻断剂。

（二）多关注患者的肾功能

部分药品在高血压的治疗中有非常重要的作用，如ACEI制剂，在降血压和延缓肾功能衰竭时，也可能减少肾血流量，导致血肌酐增高，应注意监测肾功能，若服药2个月内血清肌酐升幅>30%，提示肾缺血或其他，应停用ACEI，并查找原因，科学治疗。

（三）老年患者的机体代偿能力减弱，耐药性差，容易发生肾损害

大量研究证实，成人40岁以后，随着年龄的增大，肾小球滤过率每年大约下降1.15ml/ min.1.73m2，肾功能会逐渐减弱，肾脏易于受损难于修复，心血管疾病风险也增高，提倡在评估肾功能的基础上精准选择用药。