停止配戴角膜塑形镜后眼部参数的变化及相关性

卢为为，连 燕，俞潇灵，金婉卿

（温州医科大学附属眼视光医院视光诊疗中心，浙江温州325027）

临床实验证实角膜塑形镜是一种有效的、安全的、可逆的延缓近视进展的临床干预方法，其控制近视的效率达36%～58%［1-2］。角膜塑形镜可以通过泪液物理性作用于角膜，可逆地重塑角膜形态，使中央角膜变平坦，减少周边远视性离焦，从而达到延缓眼轴增长的作用［3-4］。当停止配戴角膜塑形镜，角膜失去外界干预的压力，角膜记忆性反弹至初始状态。目前关于停戴角膜塑形镜后屈光状态和角膜形态完全恢复至戴镜前水平的关键时间点并无统一的观点。有些学者［5］发现成人停戴角膜塑形镜1周屈光度数可以恢复至配戴前状态。另外的观点［6］认为儿童配戴角膜塑形镜2年并停戴1周，屈光度数和眼表参数并不能恢复至戴镜前水平。由于受试者年龄、配戴时间、屈光度等因素各有不同，所以其结果各有差异，而临床上多以停戴1月作为重新验配框架眼镜或角膜塑形镜的时间点，因此我们收集停戴角膜塑形镜1月后儿童的屈光状态和角膜前表面形态变化资料，观察停戴1月是否可以作为完全恢复的关键时间点，同时为临床角膜塑形镜验配工作提供一个评估真实屈光度数的参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集温州医科大学附属眼视光医院2012年01月至2016年12月接受角膜塑形镜矫治约1年并曾自愿停戴角膜塑形镜约1月的近视儿童66例（共66眼），其中男22例，女38例。接受配戴角膜塑形镜时年龄8岁至15岁，平均11（S=2）岁，配戴时间约1年，平均13（S=3）月，停戴平均29（S=4）d。配戴角膜塑形镜前等效球镜度-0.88～-7.00 D，平均-3.82（S=1.12）D。收纳标准：①所有纳入病例双眼或单眼曾有自愿停戴角膜塑性镜史；②所有病例角膜塑形镜配适满意，均全矫正，戴镜一月后裸眼视力（Log Mar）≤0.1；③受试者年龄8～18岁且能按时随访复查，资料完整；④案例角膜塑形镜的配戴时间10～18个月，停戴时间24～40 d的范围内；⑤停戴期间仅辅以框架眼镜提高视力，无其他特殊药物或方法干预。

1.2 研究方法

按照标准角膜塑形镜验配流程对有配戴角膜塑形镜意愿的儿童进行初步验配前检查，待排除角膜塑形镜验配禁忌证后，由专业医生选择适合的参数试戴，经荧光染色评估，直至找到理想的荧光配适图，镜片中央定位及活动度良好，并戴镜验光，个性化订制镜片。镜片采用夜间配戴，按规范的角膜塑形镜复查流程定期随访。戴镜前、停戴后的屈光度均采用综合验光仪（日本TOPCON）在自然瞳孔下，按最正球镜之最佳视力原则测量屈光度。眼轴、前房深度采用光学生物测量仪IOLMaster（德国Zeiss公司）进行测量，每眼至少测量5次取其平均值。采用角膜地形图仪（Medmont E300，澳大利亚Medmont International pty公司）测量被测眼的角膜形态，要求自然睁大眼睛，每眼至少测量3次，取像质最好的图用于分析。

1.3 观察指标

观察配戴角膜塑形镜前及停戴1月后的屈光度数、眼轴、前房深度、眼压、陡峭子午线上的角膜屈光力（陡峭K值，The value of the steep Keratometry）、平坦子午线上的角膜屈光力（平坦K值，The value of the flat Keratometry）、陡峭子午线方向的角膜偏心率（Es）、平坦子午线方向的角膜偏心率（Em）（eccentricity of the corneal shape at the steepest or flattest meridians，respectively）的变化。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 19.0统计软件对配戴角膜塑形镜前、停戴1月后的右眼参数进行统计分析，计量资料均进行Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布以X±S表示。戴镜前及停戴1月后的眼部参数前后差值不符合正态分布，M（P25～P75）描述，wilcoxon 配对秩和检验。配戴期间的屈光度数增长量的相关因素分析采用Pearson偏相关分析及线性回归分析。P＜0.05认为其差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 屈光状态的变化

配戴角膜塑形镜1年并停戴1月后的等效球镜度增长了-0.13（-0.50～0.00）D（P ＜ 0.001）。其中停戴1月后的球镜度、柱镜度比戴镜前分别增长了 0.00（-0.31～0.00）D、0.00（-0.25～0.00）D（P1＜ 0.001、P2=0.013；表1）。

2.2 角膜前表面形态的变化

停戴1月后的角膜陡峭K值、平坦K值较戴镜前分别平坦了 0.10（-0.10～0.30）D、0.20（0.00～0.48）D，（P1=0.001、P2＜ 0.001），停戴后角膜散光量平坦了-0.10（-0.30～0.20）D（P3=0.015）；停戴1月后的平坦偏心率（Em）值较戴镜前减少了0.00（-0.11～0.11），P=0.006，陡峭偏心率（Es）值无明显变化（P=0.734；表2）。

2.3 眼轴长度、前房深度和眼压的变化

配戴角膜塑形镜1月后眼轴增长了0.21（0.06～0.35）mm（Z=9.048，P＜ 0.001）；戴镜前、停戴1月后的前房深度、眼压比较无统计学差异（Z1=-0.532、Z2=-0.971，P1=0.212、P2=0.674）。

2.4 眼部参数相关性分析

2.4.1 屈光度数增长量与初始参数的相关性 停戴1月后，屈光度数增长量与初始配戴时的年龄、初始屈光度、初始眼轴、配戴时间不具有相关性（P＞0.05）。屈光度数增长量与初始的角膜前表面形态参数（平坦K值、陡峭K、平坦、陡峭偏心率）亦不具有相关性（P＞0.05）。

2.4.2 屈光度增长量与眼部参数变化量的相关性 停戴1月后，屈光度增长量（Y）仅与眼轴增长值（X）具有显著相关性（r=-0.689，P＜0.001），建立回归方程 ＾y=-1.294X+0.095（R2=0.475，P＜0.001；图1）。而屈光度增长量与角膜前表面形态参数（平坦、陡峭角膜K值，角膜散光量，平坦、陡峭偏心率）的变化量均无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

角膜塑形镜通过可逆性机械压平角膜，减少周边远视性离焦，来延缓眼轴的增长和有效地控制近视进展［3-4］。同时，角膜塑形镜可以暂时性可逆地提高裸眼视力和减低屈光度数，当停止配戴角膜塑形镜，角膜逐渐反弹至原始状态，裸眼视力会逐渐减低，屈光度数逐渐反弹至初始屈光状态，甚至超过初始屈光状态。以往停戴相关的研究甚少，以儿童为受试者的停戴研究更少，因此对于这个停戴恢复点目前并无相对统一的结论。Barr等［7］分析不同屈光度数的成年人配戴角膜塑形镜6～9个月后停戴72 h屈光度数即可恢复到戴镜前水平，Hiraoka等［8］发现成人停戴角膜塑形镜1周屈光度数可以恢复至配戴前状态。Santodomingo等［6］认为儿童配戴角膜塑形镜2年并停戴1周，屈光度数和眼表参数并不能恢复至戴镜前水平。Soni等［9］观察成年人配戴角膜塑形镜并停戴后的裸眼视力、屈光度数的变化，发现停戴2周可以完全恢复至戴镜前水平。分析上述停戴相关的研究，发现停戴后屈光度数的完全恢复时间会因受试者年龄的不同、配戴角膜塑形镜的长短等而不同。本实验60眼的屈光度变化数据（表1）显示配戴角膜塑形镜1年停戴1月后屈光度数增长了-0.13（-0.50～0.00）D，至少说明儿童配戴角膜塑形镜1年并停戴1月，屈光度数完全恢复、甚至超过戴镜前的初始水平。因此在临床的验配工作中，可以把停戴1月作为重新验光配镜的时间点。

表1 配戴角膜塑形镜前和停戴1月后的屈光状态Table 1 Refractive status at baseline and 1-month discontinuation visits ［M（P25～P75）］

表2 配戴角膜塑形镜前和停戴1月后的角膜前表面参数Table 2 Parameters of corneal anterior surface at baseline and 1-month discontinuation visits （X±S）

图1 戴镜1年并停戴1月后的屈光度数变化量与眼轴变化量的散点分布与线性回归Fig.1 Scatter plot and linear regression between the change in spherical equivalent power and the change in axial length

分析停戴1月后的66眼的角膜前表面形态参数（表2）变化，发现陡峭K值、平坦K值分别比戴镜前平坦0.10 D、0.20 D，子午线上的偏心率亦显著减小0.03，虽然差异有统计学意义，但差异值并没有临床意义，因此我们认为配戴角膜塑形镜1年并停戴1月后的角膜屈光力和角膜前表面形态基本恢复到戴镜前水平，但并没有达到100%的恢复至戴镜前水平。以往大多学者认为停戴1月以内角膜前表面形态即可完全恢复：瞿小妹等［10］认为角膜表面形态和角膜屈光度需10 d即可恢复至配戴前状态。Soni等［9］、赵可浩等［11］研究认为停戴2周或者3～4周，平坦、陡峭角膜曲率均完全恢复。但同时也有学者支持角膜屈光力完全恢复是需要更多时间的，如李秀红等［12］认为配戴两年角膜塑形镜并停戴1月以上，未见角膜屈光力完全恢复。Yang等［5］更认为需要停戴3月以上角膜前表面参数才可以基本恢复原状。Kang等［13］发现成人配戴13年角膜塑形镜后，停戴1年后角膜形态才完全恢复。目前对于角膜前表面参数的完全恢复时间点亦无相对统一的结果，可能与实验受试者年龄阶段不同，角膜纤维的塑形记忆能力不同等有关。另外，停戴后角膜不同方向的屈光力恢复是非完全同步的。角膜平坦子午线上的屈光力恢复速度较陡峭角膜屈光力恢复稍慢，李秀红等［12］亦得出相似的结果，因此我们认为平坦子午线上的角膜需要更长时间恢复至初始状态。总之，通过戴镜前、停戴1月后的角膜形态比较，我们认为基本恢复至戴镜前角膜形态。在重新验配角膜塑形镜的临床工作中，对于偏位的案例，可以把停戴1月后的角膜形态参数作为再次重新验配角膜塑形镜的时间点。停戴1月后的角膜形态参数也可以作为重新验配时选择试戴片的参考指标。

从主觉散光量（表1）和角膜形态散光量（表2）分析，我们发现停戴1月后主觉散光增长了0.00（-0.25～0.00）D，角膜形态散光量增长了0.10（-0.20～0.30）D，说明角膜塑形镜可以少量增加角膜的环曲性，推测可能是长期配戴角膜塑形镜轻度的偏位引起的，导致停戴1月后角膜环曲量仍无法恢复至初始状态。最近有学者［14］指出配戴角膜塑形镜2～3年后停戴1月，发现角膜的环曲量增加。我们推测配戴时间的长短可能影响角膜形态完全恢复所需要的停戴时间，这将需要进一步的实验证实。

角膜前表面形态未100%恢复可能有两种推测：推测一是在停戴期间仍存在小部分角膜恢复速度较慢的个案，因此屈光度需要较长时间恢复；推测二是有小部分人群因个体差异对角膜塑形镜的作用始终是不完全可逆的，李秀红等［12］支持这种可能的存在。本实验的核心观点是儿童长期配戴角膜塑形镜后停戴1月，屈光状态完全恢复甚至超过戴镜前，角膜前表面形态并未100%恢复至戴镜前，说明屈光状态与角膜屈光力、角膜前表面形态的恢复并不完全同步。这一点与以往观点［2-4］相矛盾：角膜塑形镜通过机械压迫角膜，使角膜变平坦，以达到控制近视的效果。一般约3岁后角膜形态基本发育成熟，并处于稳定状态［15］。那么按照以往观点即当停止配戴后，撤销了外界压力，只有当角膜完全弹回至戴镜前，那么屈光度数会完全恢复。并且结合相关性分析结果：屈光度数增长量与角膜屈光力及偏心率的变化量均无明显的相关性，更能充分地说明角膜前表面的恢复与屈光度数恢复无直接的关系。因此结合上述实验结果和分析否定了推测一和角膜塑形镜配戴过程对眼部的作用只有物理机械压迫作用参与的传统观点，推测可能有多个生理因素变化参与角膜塑形镜对眼部的作用，即使长时间停止配戴角膜塑形镜后仍无法完全可逆性恢复至初始戴镜前状态，这一点也需要多方面的研究来证实。

经相关性和线性回归分析（图1）停戴1月后的屈光度数增长量的相关因素，回归公式=-1.294X+0.095，可以推测儿童配戴角膜塑形镜期间眼轴增长1 mm相当于真实屈光度数增长约-1.3 D，当然，这个结果是基于把停止配戴角膜塑形镜1个月后恢复的屈光度作为一个参考值来计算的。以往的较多文献也多支持停戴1月的屈光度基本已经恢复。这两者间的对应比例关系远小于以往大多研究和临床所认可的结论：成人眼轴变化1 mm相当于屈光度增长约（2.5～3.3）D［16-17］。最近也有研究发现儿童的眼轴与屈光度对应比例关系小于以往的（2.5～3.3）D，如Xiang等［18］认为SER变化量与AL变化量比值随儿童近视的不同阶段而变化，比值介于（-1.25～-2.16）D，因此可以认为虽然眼轴与屈光度有着密切的联系，但屈光度数与眼轴的比例关系是随年龄的不同而变化的，并且在角膜塑形镜干预期间的两者比例可能更偏小。对于少数群体，可能停止配戴1月后的屈光状态未完全恢复到屈光度的真实状态，则其比值推测超过1.3。另外，研究分析中也有一定的局限性。一是仅仅以停戴1月为节点来评估屈光度与眼轴的关系；二是由于回顾性研究，屈光度的测量是在自然瞳孔下测量的，其结果并不严谨，也有着回顾性研究无法避免的劣势，如：基线的不统一等差异。希望在今后的实验中，收集大数据，在停戴的不同时间点，建立眼轴与屈光度的关系模型，以确定两者的确切关系比例。在目前的临床工作中，停戴1月时，可以把-1.3 D作为一个参考数值来预测儿童的屈光状态程度及控制近视的效果参考。

本实验主要是想观察停戴1月后的眼部参数变化，用临床数据来证实一个经验性观点：可以把停戴1月作为验配框架眼镜的时间点。通过配戴前和停戴后的数据进行自身时间前后对比，能够有效的控制外界因素的干扰，提高统计效率和实验可信度。另外建立线性模型是需要大量的数据，希望在今后的临床研究中，进一步扩大实验样本量，减少变异系数。

综上，停戴角膜塑形镜1月后的屈光状态已完全恢复、甚至超过戴镜前的屈光状态，而角膜前表面形态也基本恢复到戴镜前的初始形态，但并未100%恢复。我们认为在临床工作中，依然可以把停戴1月作为再次验配角膜塑形镜或框架眼镜的时间点；也可以把停戴1月后的测量数值来初步预测儿童的屈光状态进展程度及控制近视的效果参考。