B/C基因型的乙型肝炎病毒在不同ALT状态下对乙型肝炎相关性肾炎的差异性影响

赵桂玲，高 鹏

（兰州大学第一医院 1.肾病科，2.传染病研究室，甘肃兰州730000）

乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎［1］。在临床治疗上，常根据丙氨酸氨基转移酶（alanine aminetransferase，ALT）≥2倍上限采用不同的治疗方案［2］。同时目前在中国B型和C型两种基因型乙型肝炎病毒较为多见。相对于B型基因型的乙型肝炎病毒，C型常被称为“难治性乙型肝炎”，较难发生病毒治疗应答，较难发生病毒的阴转，更容易进展为肝硬化和肝癌［3］。但是目前较少有文献关注B/C基因型的乙型肝炎病毒对乙型肝炎相关性肾小球肾炎的影响。本研究旨在探讨B/C基因型的乙型肝炎病毒在不同ALT状态下对乙型肝炎相关性肾炎的差异性影响，从而为临床更好的诊治乙肝相关性肾小球肾炎提供更多的理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2017年12月在兰州大学第一医院门诊和住院的确诊为乙型肝炎相关性肾小球肾炎的患者558例，男415例，女143例，平均年龄45.6岁。所有患者均进行肾穿刺活检病理学检查，并且临床表现与病理学的检查符合以下3点：临床中血清乙肝病毒标志物呈现阳性；肾切片上显示有HBV抗原；临床表现为肾小球肾炎，并且排除狼疮肾炎等继发性因素。本研究获得兰州大学第一医院伦理委员会批准，所选患者均已签署知情同意书，且病例完整。其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者101例（ALT＜40 U/L），其中B型基因型51例，C型基因型50例；ALT大于等于正常上限（upper limit of norma，ULN），且小于2倍增高的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者109例（40 U/L≤ALT＜80 U/L），其中B型基因型55例，C型基因型54例；ALT大于等于正常上限2倍增高的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者110例（ALT≥80 U/L），其中B型基因型54例，C型基因型56例。各组B型基因型和C型基因型的病毒载量差异无统计学意义。分别观察在不同组别中B型和C型基因型的乙型肝炎病毒对乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者肾功能指标：肌酐（creatinine，Cr），血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosidase，NAG），尿β2微球蛋白（β2 Microglobulin，β2M）。24 h尿蛋白定量（24 h Urine protein quantification 24 hUPQ）以及对慢性肾脏病分期的影响。

1.2 肾组织病理学检查

本次研究肾组织的病理检查均经皮肾穿刺而获取其肾组织，标本在光镜和免疫荧光与电镜下进行检查，光镜标本采取饱和升汞进行固定处理，切片的厚度为2.0 μm，紧接着进行常规的HE和PAS以及PASM染色处理，肾活检取材需要肾小球10个以上，并采取免疫荧光法进行冰冻切片，厚度控制5.0 μm，然后，采取直接免疫荧光法进行检查IgA、IgM、IgG和C1q以及C3与FRA沉积部位与强度。

1.3 仪器

荧光定量PCR分析仪（德国Lightcycler ROCH公司，最低检测值≥500 logic copies/mL）；AU900型全自动生化分析仪（日本OLYMPUS公司）；UF1000型全自动尿沉渣分析仪（日本SYSMEX公司）。

1.4 尿液分析

所有患者在入选时，均做尿液分析。均采用尿液分析管留取晨尿5 mL，做尿液分析和尿沉渣分析。留取晨尿5 mL，做尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶，尿β2微球蛋白检测。

1.5 血液分析

所有患者在入选时，均做血液分析。血常规标本采用EDTA-2K抗凝，其余标本采用普通干燥管抽取。均抽取被测者清晨空腹血，将标本放置于37℃水浴箱温浴30 min后（1 000×g）离心，取上清液用于检测，检测项目至少包括肝功能指标丙氨酸氨基转移酶，肾功能指标肌酐，血尿素氮，肾小球滤过率。采用荧光定量PCR法测量乙型肝炎病毒载量及基因型。

1.6 慢性肾脏病分期的评估

根据临床症状及实验室指标，由肾脏病专科大夫按慢性肾脏病分期分为CKD1～CKD5期。

1.7 统计学分析方法

采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计数资料用例数、百分比表示，R×C表计数资料的检验采用卡方检验；定量资料经正态性检验，符合正态分布数据以均数±标准差表示。两样本均数的比较采用t检验，对B型和C型的多个指标作为一整体，先进行Hotelling T2检验，有统计学意义时再进行单变量t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙型肝炎相关性肾小球肾炎病理类型分布

558例乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理类型分布统计见表1，由表1可见，B型C型基因型的乙肝相关性肾小球肾炎均以弥漫性膜增生性肾病（diffuse membrane hypertrophic nephropathy）为主（57.9%vs.54.4%），其次为毛细血管内增生性肾小球肾炎（capillary hyperplastic glomerulonephritis；25.3%vs.28.0%），局灶节段肾小球硬化（focal segment glomerulonephritis；9.7%vs.9.0%）和系膜增生性病变（mesenteric hyperplastic lesions；7.1%vs.8.6%）较为少见。B型和C型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理类型分布对比差异无统计学意义（χ2=1.149，P=0.765）。

表1 558例乙型肝炎相关性肾小球肾炎病理类型分布Table 1 Distribution of pathological types of 558 cases of hepatitis B associated glomerulonephritis

2.2 ALT正常组中不同基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能指标的差异性分析

在ALT正常组B/C基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能无差异性影响，详细结果见表2。

2.3 正常上限≤ALT＜2倍正常上限组中不同基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能指标的差异性分析

在正常上限≤ALT＜2倍正常上限组中，对B型和C型的7个指标作总体上的Hotelling T2检验，F=55.62，P=0.0180，认为两组标本有统计学差异，继而对单项指标进行统计分析。B/C基因型的乙型肝炎病毒对血肌酐、血尿素氮、肾小球率过滤GFR、24 h尿蛋白定量无差异性影响，但C型基因型较B型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者中，尿NAG、尿β2M明显增高，差异有统计学意义，详细结果见表3。

2.4 ALT≥2倍上限组中不同基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能指标的差异性分析

在ALT≥2倍上限组中，对B型和C型的7个指标作总体上的Hotelling T2检验，F=98.62，P=0.0020，认为两组标本有统计学差异，继而对单项指标进行统计分析。C型基因型较B型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者中，血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2M明显增高，而肾小球率过滤GFR明显下降，差异有统计学意义，详细结果见表4。

表2 ALT正常组中B型和C型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎肾脏功能指标的独立样本的t检验Table 2 Independent samples t-test of type B and type C genotype hepatitis B-associated glomerulonephritis renal function indicators in the normal ALT group （x± s，n=185）

表3 正常上限≤ALT＜2倍正常上限组中B型和C型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎肾脏功能指标的独立样本的t检验Table 3 Independent samples t-test of renal function indicators of type B and type C genotype hepatitis B-associated glomerulonephritis in the normal≤ ALT＜2 times of upper limit group（x± s，n=188）

表4 ALT≥2倍上限组中B型和C型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎肾脏功能指标的独立样本的t检验Table 4 Independent samples t-test of renal function indicators of type B and type C genotype hepatitis B-associated glomerulonephritis in the ALT≥2 times of upper limit group（x± s，n=185）

2.5 B/C基因型的乙型肝炎病毒对乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者慢性肾脏病分期的影响

慢性肾脏病分期的研究同样显示，在不同ALT状态下不同基因型的乙型肝炎病毒对其影响有同样的规律。在ALT正常组中，和ALT＜2倍正常上限组中，B/C型的乙型肝炎病毒对慢性肾脏病分期无差异性影响。而在ALT≥2倍上限组中，C型基因型较B型基因型的乙型肝炎相关性肾小球患者中，慢性肾脏病分期有趋于加重的倾向，详细结果见表5。

表5 不同ALT状态下B/C基因型的乙型肝炎病毒对乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者慢性肾脏病分期的影响Table 5 Effect of B/C genotype hepatitis B virus on the staging of chronic kidney disease in hepatitis B associated glomerulonephritis patients with different ALT states

3 讨论

乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎为乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病［4］，以蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿，临床表现为多样性，病情轻重不一［5］。临床资料显示乙型肝炎病毒感染是其最重要的危险因素，并且两者之间具有密切联系［6］。目前乙型肝炎病毒已发现很多种亚型，在我国以B和C型居多，B型C型乙型肝炎病毒感染人体后其免疫机制、疾病预后、抗原转换、抗病毒治疗效果等诸多方面均有很大的差异［2］。同时乙型肝炎病毒感染人体后，可处于不同免疫状态，免疫携带者与免疫活动期。临床上经常结合肝功能状态综合判断给予观察或抗病毒治疗。并且以ALT≥2倍正常上限增高做为临床抗病毒治疗的适应症之一［3］。因此本研究以此为节点，判断B/C基因型的乙型肝炎病毒在不同ALT状态下对乙型肝炎相关性肾炎的差异性影响。

首先对558例乙型肝炎相关性肾小球肾炎病理类型进行统计分析可见，B型C型基因型的乙肝相关性肾小球肾炎均以弥漫性膜增生性肾病为主，其次为毛细血管内增生性肾小球肾炎，局灶节段肾小球硬化和系膜增生性病变较为少见。B型和C型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理类型分布对比差异无统计学意义（χ2=1.149，P=0.765）。结合病理发病机制，大致可认为B型和C型乙型肝炎病毒虽然基因亚型不同，但是病毒结构，形成的免疫复合物相似，故而病理机制相似，形成的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理类型相似。

本研究对不同ALT状态下B/C基因型的乙型肝炎病毒对乙型肝炎相关性肾炎的差异性的研究分析可见，在ALT正常组B/C基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能无差异性影响。结合相关文献大致认为在此阶段，机体大多处于免疫耐受阶段，机体与乙型肝炎病毒相互适应处于免疫耐受阶段，此时虽然病毒基因型不同，但是均不能引起机体强烈的病理性免疫应答，故虽然病毒基因型不同，但对乙型肝炎相关性肾小球肾炎的肾功能损伤却没有太大的差异［7］。在ALT异常组中B/C基因型的乙型肝炎病毒对肾脏功能有差异性影响，特别以ALT≥2倍上限组中为甚。在ALT≥2倍上限组中，C型基因型较B型基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者中，血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、尿NAG、尿β2M明显增高，而肾小球率过滤GFR明显下降，有统计学意义。有资料表明C型基因型的乙型肝炎病毒比B基因型的乙型肝炎病毒更容易引起树突状细胞的激活，更容易引起T淋巴细胞及其亚群的失调，更容易诱导机体释放出更多的炎性介质、内毒素等［8-9］。过多的炎性介质和细胞坏死因子的释放，更容易引起肾脏功能的持续性损伤，而树突状细胞，T淋巴细胞及其亚群的失调又加重了这一损伤，故而C基因型的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的肾功能损伤更为严重。同时C基因型的乙型肝炎病毒对肝脏造成的损害更大，肝脏功能降低，不能彻底灭活从胃肠道重吸收的内毒素［10］。内毒素具有明显的肾脏毒性作用，故可进一步加重肾损害［11］。同时肝脏对血管活性物质及激素灭活功能减弱，血管活性物质及某些激素的降解失衡，导致肾内血管收缩，进一步加重肾损害［12］。

同时对于乙肝相关性肾小球肾炎的慢性肾脏病分期评估来说，也具有同样的规律。对于ALT正常组，ALT＜2倍正常上限组，B型和C型基因型的乙型肝炎病毒对慢性肾脏病分期无差异性影响，这同样可以认为在此阶段乙型肝炎病毒尚未引起机体强烈的病理性免疫损伤，虽然B/C基因型不同，但对肾脏功能尚未形成差异性影响［13］。而对于ALT≥2倍上限组中，C型基因型的乙型肝炎病毒更容易造成肝功能损害［14］，免疫失衡，毒素及细胞因子的病理性增多，更容易造成肾脏的损伤［15］，故而C型基因型较B型基因型的乙型肝炎相关性肾小球患者中，慢性肾脏病分期有趋于加重的倾向。

就目前而言，精准治疗是临床治疗疾病的新的发展方向，而对于B/C基因型的乙型肝炎病毒对乙肝相关性肾小球肾炎差异性影响的认识将有助于帮助临床更好的诊断和治疗该类疾病。