肺癌术后胸腔闭式引流管理的现状与进展

唐善卫 武强 束余声

肺癌根治术后留置胸腔闭式引流已成为常规操作，目的主要包括引流胸腔积气、积液，促进肺复张等，同时也是术后观测胸腔是否存在急性失血和空气渗漏的良好途径。然而，留置胸管会引起疼痛，不利于术后咳嗽和下床活动，并可增加逆行性感染机会，甚至可增加肺栓塞风险，进而延长住院时间，增加医疗费用。尽管近年来肺癌手术技术和方法取得了重大进步，然而术后的胸腔引流管理却多年未变。对于胸管的术后管理，目前仍为各医疗中心的历史习惯及医护人员的经验性方案，缺乏确切标准和具有循证医学依据的管理指南。随着胸外科术后快速康复理念的提出，临床实践中发现在不影响患者康复的前提下，适当的管理可促进术后康复及降低医疗费。本文主要对近年来肺癌根治术后胸腔闭式引流管理的相关研究进行综述。

一、 胸腔闭式引流装置

1. 水封式引流装置：通过水封作用阻止气体进入胸膜腔；同时能够让胸膜腔多余的气体、液体排出；还可外接负压吸引装置，加速胸膜腔内的液体、气体流入收集瓶。单瓶、双瓶及三瓶系统组成的水封引流系统装置是临床最常见的引流装置。单瓶引流装置是最早的胸腔引流系统，引流管置于水封瓶水下约3 cm，瓶口有与大气相通的开口，瓶体既作为水封又作为收集容器。考虑到引流液增加时会使水位增加，导致气体排出困难，临床常常选择留置两根胸管分别引流气体和液体，因其价格低廉、引流效果好，至今仍是许多医疗机构的首选。但这种装置依赖重力引流且不便直接连接负压吸引，为了解决单瓶系统水封受引流液干扰，在单瓶基础上增加了一个瓶体作为水封腔，优点是水封位置固定，使得引流液的采集既准确又方便。为了解决双瓶系统负压控制的不足，在原有的双瓶系统上增加了一个压力控制瓶，形成收集瓶、水封瓶、压力瓶组成的三瓶系统。新增的压力瓶可通过与水封瓶的水位差来调节负压，但也存在无法精确调节负压大小及监测患者胸腔内实际负压状况等不足。三瓶引流系统可较好地解决以上两种引流装置的不足，相关商品化的装置已广泛应用于临床，为目前医疗机构最常用的引流装置之一。鉴于临床需求巨大，胸腔引流装置的产品功能也愈来愈科学，如在三瓶基础上改良的四瓶引流系统，解决了三瓶引流系统无法监测、无法实时调节负压、实时采样不足的缺点，同时有效改进了传统水封装置的倒流、噪音等不足，该装置患者下床行走时携带方便[1]。

2. 数字化胸腔引流装置：可持续引流胸腔内的气体和液体。该装置配有数字显示屏，能实时提供客观、精确的引流量和漏气速率，并且可以将这些数据导入计算机制成直观图表进行分析，为拔管时机提供客观的参考依据；同时，还提供精确的可调节负压，促进术后持续性漏气患者的肺扩张而不引起胸内压巨大波动，有利于肺创面的愈合[2-3]。对于术后护理而言，有效解决了传统水封式引流系统依赖重力引流、易倾倒、不能抗反流等缺点，不影响患者的活动。同时，该装置还具有胸管引流监测功能，可自动冲洗管道保持引流通畅，可有效防止胸管堵塞、意外滑脱等不良事件，明显缓解医疗护理的难度。数字化胸腔引流装置可有效避免人为因素的干扰，利于医护人员进行精准术后胸腔引流管理。

二、 留置胸管数量

肺癌根治术后常使用两根胸管，一根位于前上胸膜腔引流气体，另一根位于后下引流液体。理论上讲，双胸腔引流管对气体及液体的引流优于单管引流，也是目前众多胸外科医师术后的首选方案。然而，尚无有力证据表明两根胸管明显优于单胸管[4-6]。一些回顾性研究显示，单管引流效果不亚于双引流管，且并未增加相关并发症。如Icard等[7]针对100例肺叶切除术后留置单根胸腔引流的分析，单根胸管能够排出胸膜腔气体和液体，没有出现引流不畅需要再次手术或置管者，其有效性和安全性与双腔引流相当。Alex等[4]完成了一项单胸腔引流管与传统双管疗效及成本效益的回顾性研究，发现双胸管与单管在引流量、引流时间、镇痛时间以及拔管后皮下气肿、气胸、住院时间等指标均无统计学差异，但双管组的最大疼痛评分明显高于单管(1.4分vs1.02分，P=0.02)，而单管组患者平均节省费用超过55美元。韩兆杰等[8]完成的单胸管在肺癌术后快速康复的研究显示，单管与双管组术后住院时间、皮下气肿、胸腔积气、积液以及是否需再次置管比较无统计学差异，且带管时间有缩短的趋势，但双胸腔引流管组引流量显著多于单管组[(824.4±612.5)mlvs(510.7±406.7)ml，P<0.05]。这些回顾性研究显示，单胸腔引流管在特定患者中可能不逊于传统双管引流，且术后患者舒适度和依从性增加，利于术后咳嗽、咳痰和物理康复训练，具有不增加并发症或病死率等优点。

随后的一些前瞻性队列研究和随机临床试验进一步研究了单胸管的疗效。如Pawelczyk等[5]分析了183例肺叶切除术后患者单管与双管引流的近期疗，结果显示两组在引流量、拔管后需再次抽液和抽气，以及术后相关并发症和病死率比较，差异均无统计学意义；单管引流患者的止痛药应用少于双管引流者(P<0.05)，且在减少住院时间及治疗费用方面显示一定优势。Gómez-Caro等[6]比较单管和双管引流在肺部术后并发症的差异，结果显示在术后并发症、拔管时间、胸部X线检查次数、需要再次干预的气胸、胸腔积液及皮下气肿无统计学差异，同样发现双管组术后使用止痛药更多(P<0.05)。Tanaka等[9]对108例胸腔镜下肺叶切除患者完成的一项随机对照试验显示：单根胸管组与双胸管组在引流量、拔管时间以及后续再次抽气、液体等方面无统计学差异。结合以上相关研究，若术后漏气或胸水在可估计水平，可考虑应用单管引流；但是若存在胸腔广泛粘连、余肺正压通气后不能充满胸腔、肿瘤侵犯胸壁、术前接受放疗，以及术前有凝血、肝肾等功能疾病的患者建议继续选择传统双管引流[10]。

三、 是否需负压吸引

胸部手术后留置胸腔闭式引流是否需进行负压吸引及吸引方案尚未达成共识。一项针对英国国内25家胸外科医疗机构的调查结果显示，约44%的单位和68%的外科医师经常使用负压吸引，与此同时80%的受调查机构缺乏正式统一的吸引方案[11]。有资料显示，胸部手术后负压吸引可以促进胸膜腔内气体排出，促使肺扩张，缓解进行性皮下气肿[12]，加快胸膜腔固定达到早期拔管，且可减少肺部感染等并发症[13]。但也有人认为，除非出现需要进行吸引治疗的临床证据(如进行性皮下气肿等)，传统水封瓶引流进行负压吸引对肺癌术后漏气时间、引流量、拔管时间和住院时间影响不大。如Lang等[11]对2001—2013年发表的8项随机临床对照试验进行分析，结果表明负压吸引对于气体和液体的短时功效良好，但并未减少术后引流液量、胸管留置时间及住院时间等。与之类似，邱桐等[14]完成了一项负压吸引对发生持续性漏气事件的研究，结果显示负压吸引组在术后胸管留置时间、持续性漏气发生率、住院时间及术后气胸的发生率方面与传统水封组比较无统计学差异。

考虑以往回顾性研究多，随机对照试验规模小，目前相关研究仍在继续。如Gocyk等[15]完成了一项254名患者参与的前瞻性随机试验，比较伴或不伴负压吸引对肺切除术后治疗的效果，结果显示两组的平均漏气持续时间无统计学差异；而在胸管引流量、留置时间及持续性漏气发生率方面，非负压吸引组更低(P<0.05)。虽然负压吸引组术后胸膜腔局限性残气腔发生率更低(P<0.05)，但这些患者多无症状并且可自行吸收缓解。

然而，以上研究多基于传统的水封系统，属于固定吸引型的被动引流系统，且较难评估预先设定的吸引力是否能确切保持在胸腔内。有试验表明，不同肺叶切除术后胸膜腔压力存在很大的变异性[16]，而电子胸腔引流装置能提供可调节的吸力维持稳定的胸膜腔内压力，以评估不同负压水平对漏气持续时间的影响。Lijkendijk等[17]完成了一项比较肺叶切除术后不同吸引压力下引流量的单中心随机对照研究，106名患者被纳入该试验，随机分为低吸力组(-5 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)与高吸力组(-20 cmH2O)，结果显示术后24 h和48 h后高吸力组积液引流量明显多于低吸力组；另外，本试验显示高引流量还与传统开胸术及下肺叶切除相关。另一项比较两种吸引模式对漏气时间的随机对照试验[18]表明，调节密封模式(-2 cmH2O，在大于-2 cmH2O压力时主动抽吸)与调节个体化抽吸模式(根据肺叶切除术的类型从-11～-20 cmH2O)相比，通过调节密封管理具有较短漏气的趋势，但两者在分析漏气持续疗效时具有相同的效果。这些研究表明，若无长期漏气及进行性皮下气肿等特殊情况，水封胸管负压吸引优势有限，而电子引流系统在调节密封与调节抽吸疗效相似。

四、 拔除胸管的指征

1. 胸膜腔漏气评估：传统的水封胸腔引流系统，通过观察患者用力咳嗽或屏气等动作时，有无气泡排出来评估漏气情况，若停止漏气1～2 d后患者无气急等症状，复查胸片提示肺复张良好时可拔除导管。但有时会受到某些因素干扰，如胸片检查某些不能发现的残气腔，患者剧烈咳嗽可引起胸膜腔内压力、空间的大幅变化，可导致在传统水封引流系统出现气体逆流近胸膜腔，产生持续漏气的假象[19]。可造成胸管留置时间延长，影响患者快速康复。但考虑这些非持续漏气多发生在最初几次咳嗽，此时能够精确测量通过胸管的气流的电子引流装置显示出优势。其能够通过精确测量漏气量和胸膜压力变化，为胸管标准化管理提供可能，同时可显著降低观察者之间的差异，为移除胸管选定更加确切的时机[2-3]。Takamochi等[2]研究发现漏气率的变化及胸膜压力波动的增加对评估漏气具有较好价值，当空气泄漏率小于20 ml/min超过12 h，并且出现胸膜压力波动时可以安全地移除胸管。数字设备具有连续监测和记录功能，能够存储信息并以图形或表格形式展示，研究显示肺切除术后的漏气模式可以预测漏气和胸腔引流的持续时间，有益于对胸膜腔漏气的精细化管理[3]。

2. 胸膜腔液体：引流液同样是决定能否拔管的最主要观察指标，动物和人体研究表明，仅在引流量降低一定阈值以下才能安全取出胸管。研究显示满足引流液为非乳糜、血液或脓性液体时，从低于50～500 ml/d均有能成功拔管的案例[20-24]。考虑生理情况下每日单侧胸腔可重吸收大于450 ml胸腔液体[21]，结合手术对胸膜的损伤使得平衡再吸收受到一定影响，以往常用指标为小于100 ml/d。考虑早期拔管可节省费用、降低感染风险、促进恢复等益处，对拔管阈值研究一直进行中。如Younes等[22]进行了一项随机试验，比较每天引流量<200 ml拔管与每天引流量<100 ml和<150 ml的效果，显示三组患者在拔管后并发症发生率方面无统计学差异。另一项针对每天引流量<300 ml与<100 ml拔管的随机对照研究[24]显示，<300 ml拔管组住院时间更短，而出院后胸腔积液发生率、胸腔穿刺术和术后并发症发生率比较无统计学差异。Cerfolio等[20]完成的一项涉及1 988例肺部手术的回顾性研究显示，对于每天引流量<450 ml时去除胸管是安全可靠的，甚至显示引流标准有进一步加大的可能。随后一项对每天引流量<150 ml、<300 ml和<450 ml的拔管阈值研究[25]，显示<450 ml组存在增加胸腔穿刺的风险。随着胸腔镜手术的广泛开展，术中对胸膜完整性破坏更小。Bjerregaard等[23]研究显示，胸腔镜术后每天引流量<500 ml时拔管仍安全有效。随着近年对胸膜腔生理研究的深入，发现胸膜腔对漏出性液体具有潜在巨大的吸收能力。动物实验显示最大吸收率可达基线基础的20倍，由于这种吸收率增加，液体产生率增加10倍仅导致稳态胸水量增加15%～20%[21]。甚至有研究显示，当引流液为符合Light标准的漏出液时，即可拔除胸管而不必考虑具体引流量，且拔管后的并发症较对照组无明显增加[26]。

五、 拔除胸管方法

临床上满足拔管标准时需尽早拔除胸管，不仅可以减轻疼痛、消除患者心理负担、促进康复，还可以预防感染等相关并发症。拔管最主要的注意事项是避免引起拔管后气胸，常采用的的拔管方式为吸气末或呼气末，伴或不伴Valsalva辅助动作的情况下快速移除胸管，同时使用凡士林纱布等措施密闭胸管口。但目前为止对呼气末还是吸气末拔管尚无基于证据的共识，且相关研究数量有限，既往研究多为小型对照研究。如孙新平等[27]研究显示在吸气末、呼气末及平静状态屏气组拔管，三者在术后气胸发生率方面无差异。Bell等[28]完成的一项小型对照试验显示，吸气末或呼气末拔除胸管后气胸的发生率相似，两种方法都同样安全；且留置胸管原因、既往肺部疾病及留置胸管时间、数量等与拔管后气胸无关。相比之下，Cerfolio等[29]进行的一项随机试验发现，完全呼气末拔管组出现影像学上气胸的发生率低于吸气末组患者(19%vs32%，P=0.007)，而两组出现需临床干预的显著性气胸发生率无统计学差异(1%vs3%，P=0.310)。

六、 总结

过去几十年来胸腔引流的管理未引起医务人员足够的重视，但随着外科快速康复理念在临床中的推广，越来越多的专家学者已经或正在进行引流管理的改进。相关研究[15,26,29]发现，负压吸引的效果有限、胸腔积液的拔管指针可以更大以及呼气末拔管更加安全等，这些研究对传统胸管的管理理念造成了一定冲击。随着医护管理模式的转变，那些基于经验性的胸腔引流管理观念与习惯，需要根据可信度高的随机对照研究进行及时更新。随着电子胸腔引流设备的日益成熟，以及相关管理方案研究的进一步深入，胸腔引流管理会更加规范、有效，更有助于患者术后快速康复和提高生活质量。